Migration, psychische Gesundheit und transkulturelle Psychiatrie

Migration, psychische Gesundheit und transkulturelle Psychiatrie

Bisher scheint Deutschland nur insofern multikulturell, als MigrantInnen zu einem tragenden wirtschaftlichen Element geworden sind. Trotz zunehmender Aufenthaltsdauer und verbesserten Sprachkenntnissen entstehen zwischen ZuwandererInnen und Einheimischen zu wenig intensive Beziehungen. Die EinwandererInnen entwickeln sich nicht zu integrierten bikulturellen Persönlichkeiten mit Verankerung sowohl in der Herkunfts- als auch in der Aufnahmekultur, sondern bleiben in ihren Herkunftskulturen verhaftet. Als Schutz vor Assimilation und Verlust der kulturellen Identität werden besonders bei Diskriminierung die hergebrachten Traditionen enorm wichtig. Religiosität, Sitten und Normen werden in der Diaspora häufig viel orthodoxer ausgelegt und intensiver gelebt als im Heimatland.

Dieser Trend wird Segregation genannt und (lat. segregatio: Absonderung, Trennung) beschreibt die „Entmischung von Bevölkerungsgruppen“ und das Entstehen homogener Nachbarschaften. Das Resultat ist die Ausbildung charakteristischer Stadtviertel wie z.B. Kreuzberg in Berlin. Über die Ursache herrschen unterschiedliche Meinungen. Die kulturelle und gesellschaftliche Marginalisierung und der Bildungsgrad sind wichtige Faktoren. Bei guter Schulbildung und höherer beruflicher Stellung und entsprechendem Einkommen bestehen weniger Segregationstendenzen.

Bisherige konzeptionelle Untersuchungen zu Migration und Gesundheit

Als Ursachen für eine erhöhte Vulnerabilität von MigrantInnen für psychiatrische Erkrankungen wird die Kombination aus hohen Anpassungsanforderungen an die neue Lebensumwelt und der Verlust der Anbindung an das Herkunftsland vermutet. Die psychologischen Phasen der Migration mit typischem Risiko- und Bewältigungsmuster wurden von Sluzki (1979) besonders anschaulich dargestellt. Der Prozess der Immigration hat einen kulturübergreifenden Ablauf und wird folgendermaßen eingeteilt: 1. Vorbereitungsphase, 2. eigentlicher Migrationsakt, 3. Phase der Überkompensierung, 4. Phase der Dekompensation, 5. Phase der meist generationsübergreifenden Anpassung. Laut Sluzki ist es weniger die ethnische Zugehörigkeit als die Phase des Migrationsprozesses, die zu den typischen psychischen Erkrankungen bei MigrantInnen führt.

 

In den ersten 3 Phasen einer geplanten Einwanderung – mit Vorbereitung, Zuzug und Überkompensierung, auch „Honeymoon-Phase“ genannt –, werden PsychiaterInnen und PsychotherapeutInnen eher selten konsultiert. In der vierten Phase der Dekompensation, in der die bisherige familiäre und kulturelle Identität in Frage gestellt wird und eine neue multikulturelle Identität und Zukunftsaussicht noch nicht vorhanden ist, besteht ein erhöhter Konsultationsbedarf. Das Risiko für psychiatrische Erkrankungen, wie z.B. somatoforme Störungen, Suchterkrankungen, Depressionen und andere Psychosen, ist dann besonders hoch. Im Durchschnitt wird die Phase der Dekompensation nach ca. 7 Jahren erreicht, so dass sich MigrantInnen dann erst an das deutsche Gesundheitssystem (Haasen 2002) wenden. Meist wenden sich EinwandererInnen an ihre HausärztInnen und seltener direkt an eine(n) niedergelassene(n) PsychiaterIn.

In der Dekompensationsphase werden Probleme wie die Akkulturation und Entwurzelung, Rollenverluste, Ambivalenz in der Zukunftsplanung (z.B. durch eine aufrechterhaltene Rückkehrillusion) verarbeitet. Bei ungenügender Verarbeitung kann eine Depression entstehen. Besonders die Kinder stehen im Konflikt zwischen der elterlichen kulturellen Identität und der außerfamiliär erfahrenen Sozialisation in der Mehrheitsgesellschaft. Das Nichtbefolgen der elterlichen Wertvorstellungen würde zur Entwertung der Lebensziele der Eltern führen. Dieser Widerspruch führt oft zu einer ambivalenten Haltung im Lebenskonzept der Zuwandererkinder. Vor diesem Hintergrund sind auch viele „Importheiraten“ von komplett in Deutschland aufgewachsenen jungen MigrantInnen zu verstehen.

Hofstede (2004) vergleicht kollektivistisch und individualistisch orientierte Kulturen. In einer kollektivistischen Gesellschaft ist die Identität im sozialen Netzwerk begründet, man wird in eine Gruppe hineingeboren und muss sich loyal verhalten. Beziehungen sind wichtig, auch im Arbeitskontext verhält man sich ähnlich einer familiären Bindung. Übertretungen von Regeln führen zum Gesichtsverlust nicht nur der Person selbst, sondern der ganzen Gruppe. In individualistischen Kulturen hingegen liegt die Identität im Individuum selbst begründet, kritische Meinungsäußerungen werden als Zeichen einer gefestigten Persönlichkeit gesehen. Die Beziehungen in der Arbeitswelt werden als Vertrag mit gegenseitigem Nutzen definiert. Einstellungs- und Beförderungsentscheidungen sollen ausschließlich auf Fertigkeiten beruhen. Übertretungen von Regeln führen zu Schuldgefühlen und Verlust der Selbstachtung. Das Individuum ist ausschließlich für sich selbst und die Kernfamilie verantwortlich.

Konkrete Probleme in der Behandlung von MigrantInnen im deutschen Gesundheitssystem

Das medizinische Versorgungssystem hat sich noch nicht genügend auf die stetig wachsende Zahl von MigrantInnen als PatientInnen eingestellt. Gutes Fachpersonal, welches nicht nur Sprachkompetenz, sondern auch die nötige Sensibilität für andere kulturelle Eigenheiten hat, ist kaum vorhanden. Die wenigen muttersprachlichen Fachkräfte in Kliniken wurden meist ohne ein migrationsspezifisches Konzept eingestellt. Die Serviceleistungen psychiatrischer Einrichtungen sind immer noch monokulturell an der einheimischen Klientel orientiert, was zu einer Ungleichheit bei der Inanspruchnahme führt. Das erklärt warum MigrantInnen viel seltener in freiwilliger psychiatrischer Behandlung sind, aber deutlich häufiger per Zwangsmaßnahme eingewiesen werden. Auch sind nur wenige chronisch psychisch kranke MigrantInnen in gemeindepsychiatrischen Einrichtungen betreut. Es gibt wenig muttersprachlich kompetente gesetzliche BetreuerInnen. Hier besteht eindeutig Unterversorgung. Bisherige Aussagen über Inzidenzen und Prävalenzen psychiatrischer und psychosomatischer Erkrankungen müssen also vor dem Hintergrund dieser „Zugangsbarrieren“ interpretiert werden.

Eine gestörte Arzt-Patient-Kommunikation führt häufig zu unnötigen Medikamentenverschreibungen und vermehrter apparativer Diagnostik. Oft wird bei Verständigungsproblemen z.B. bei der Anamneseerhebung, Therapieplanung und Aufklärung vor einem Eingriff zum Übersetzen komplizierter medizinischer Inhalte unqualifiziertes Hilfspersonal oder Angehörige der PatientInnen als „DolmetscherInnen“ eingesetzt. Häufige Folgen dieser Verständigungsschwierigkeiten sind Fehldiagnosen. Da es wenig sprachkompetente TherapeutInnen gibt, sollten speziell geschulte DolmetscherInnen eingesetzt werden. ÜbersetzerInnen sollten sich als Sprachrohr der Beteiligten sehen und nicht selbständig in die Behandlung eingreifen. Fachkompetente, inhaltlich genaue und wertneutrale Übersetzungen unter Einhaltung der Schweigepflicht sind ihre Aufgaben.

Im stationären Setting sind EinwandererInnen innerhalb der gesamten PatientInnengruppe häufig isoliert und von Alltagsgesprächen ausgeschlossen. Sie können kaum an deutschsprachigen therapeutischen Gruppen teilnehmen, verstehen Anleitungen in den Therapiegruppen nicht. Hier sollten sowohl speziell zugeschnittene Angebote (z.B. muttersprachliche Psychoedukation) als auch integrative Gruppen (z.B. gemeinsame Beschäftigungs- und Bewegungstherapien) angeboten werden.

Da MigrantInnen häufig andere Erwartungen an das Gesundheitssystem haben und anders mit Krankheitssymptomen umgehen, ist es nicht verwunderlich dass z.B. türkische PatientInnen in einer Allgemeinarztpraxis sich signifikant häufiger Schmerzmittel verschreiben ließen. Während ein westlicher Arzt die Mitarbeit und Eigenverantwortung seiner PatientInnen mobilisieren will, wünscht sich ein(e) PatientIn mit Migrationshintergrund häufig umgehende direktive Hilfe durch die Autorität der ÄrztInnen.

Der bessere familiäre Zusammenhalt in Migrantenfamilien spendet Geborgenheit und Unterstützung und sollte in der Behandlung der PatientInnen als wichtige Ressource therapeutisch genutzt werden, denn im Vergleich zu Einheimischen sind psychisch erkrankte MigrantInnen häufiger verheiratet. Suchtprobleme gehören zu den eindrücklichsten Begleiterscheinungen der Migration. Auch hier wird das Hilfsangebot der Einrichtungen kaum genutzt. Gerade männliche junge Migranten sind mit den widersprüchlichen Anforderungen des Elternhauses und der Mehrheitsgesellschaft überfordert.

Die besondere Rolle der Migrantinnen in Deutschland

In den meisten westeuropäischen Ländern ist derzeit knapp die Hälfte der EinwandererInnen weiblich. In Deutschland sind die meisten Migrantinnen nicht autonom sondern begleitend oder nachfolgend migriert. Je nach ihrem Bildungsniveau, ihrer Kinderzahl, ihrer sozialen Stellung im Zuwanderungsland, ihrem Alter und den Umständen der Migration, befinden Migrantinnen sich in sehr unterschiedlichen Lebenssituationen.

Nach einer Studie des Bundesinstituts für Berufsbildung sind die meisten Migrantinnen mit Kindern neben Familie und Hausarbeit als ungelernte Arbeiterinnen beschäftigt. Bei noch klassischer Rollenverteilung in der Familie sind diese Frauen einer Mehrbelastung ausgesetzt. Sie haben es als ausländische Frauen oft schwerer auf dem Wohnungs-, Ausbildungs- und Arbeitsmarkt. Die Lebensbedingungen im Gastland können durch den Wegfall des heimatlichen sozialen Netzwerkes zur Vereinsamung führen. Daher durchleben viele Migrantinnen nach ihrem Zuzug depressive Episoden („Heimwehdepression“). Die meisten Arztbesuche von Migrantinnen finden im Kontext von Schwangerschaft und Geburt statt, wobei sie auch hier im Vergleich zu Einheimischen eher selten untersucht werden und insgesamt erhöhte Säuglingssterblichkeitsraten aufweisen. ÄrztInnen können das psychische Leid einer sich vorstellenden Migrantin aufgrund der ihnen fremden Mitteilungsweisen manchmal nicht rechtzeitig erkennen. Gerade in Bereichen, die mit Scham und Intimität besetzt sind, ist eine vertrauensvolle Behandlung durch Frauen sinnvoll.

Traditionelles Krankheitsverständnis

In Abhängigkeit von der kulturellen Herkunft äußern Menschen psychische Erkrankungen unterschiedlich. In der westlichen Sicht ist die Diagnostik organbezogen. MigrantInnen schildern ihre Symptomatik häufig als "Ganzkörperschmerz" und psychische Zusammenhänge in Form somatischer Sensationen. Im östlichen Krankheitsverständnis kommt die Erkrankung von außen und erfasst den Körper ganzheitlich. Erklärungs- und Handlungsmuster sind oft übernatürlich orientiert. Der/Die Erkrankte spricht vom „bösen Blick“, der ihn/sie getroffen habe, oder von einer Verwünschung oder einem „Besessen sein von einem Cin“ (=Geist), dessen Bann nur mit einem versierten Geistlichen (z.B. dem muslimischen „Hoca“) gelöst werden könne. Hocas werden besonders dann in Anspruch genommen, wenn sich mit naturwissenschaftlichen, technischen Behandlungsmethoden keine Erfolge zeigen, wie dies gerade bei chronischen Krankheiten der Fall ist. Besonders MigrantInnen mit niedrigem Bildungsstand und geringer Urbanisierung haben diese abergläubischen Vorstellungen.

Grundlagen der Transkulturellen Psychiatrie

Bereits PsychiaterInnen wie E. Kraepelin haben vor mehr als 100 Jahren die Symptomatologie der mitteleuropäischen psychischen Erkrankungen mit den psychiatrischen Auffälligkeiten in exotischen Ländern verglichen. Die Annahme, dass westliche diagnostische Kategorien kulturunabhängige Variablen seien, konnte somit belegt werden. Man wollte Unterschiede beim Vergleich der psychiatrischen Erkrankungen in verschiedenen Kulturen identifizieren. Auch wenn diese vergleichende Psychiatrie initial vom kolonialen Denken geprägt war, entwickelten sich im Laufe der Jahre unter dem Einfluss der Sozialanthropologie besonders in den USA und in England neue psychiatrische Ansätze, die unter dem Begriff „Transkulturelle Psychiatrie“ zusammengefasst werden.

Auch in Deutschland ist in den letzten Jahren eine Bewegung transkultureller PsychiaterInnen entstanden. Diese Interessensgruppe befasst sich mit den kulturellen Aspekten der Ätiologie, den Unterschieden in der Phänomenologie, Inzidenz und Prävalenz von Erkrankungen unter Einbeziehung soziokultureller Faktoren. 1999 wurde die transkulturelle Psychiatrie erstmals in medizinischen Lehrbüchern erwähnt.

Psychische Erkrankungen von MigrantInnen sind im Aufeinandertreffen von mindestens 2 verschiedenen Kulturen entstanden, dieser Umstand muss in den Therapiestunden durch eine empathische, reflektierte, und annehmende Haltung des/der Therapeuten/-in berücksichtigt werden. Eine affekt- und kulturneutrale Sichtweise bei scheinbarer Objektivität hilft im Behandlungsprozess nicht weiter. Ziel ist es den bisherigen Ethnozentrismus, der die eigene Kultur als überlegen wertet, zu relativieren. Damit integrierende Versorgung erfolgen kann, ist eine transkulturelle Öffnung und Sensibilisierung notwendig. Therapie mit MigrantInnen erweist sich ohne die Berücksichtigung kultureller Elemente als wenig erfolgversprechend.

Abschließende Bemerkung

Die Zuwanderung nach Deutschland entwickelte sich lange Zeit ohne Konzept und Steuerung. Die besonderen Probleme aber auch die Stärken von EinwandererInnen wurden nicht gesehen. MigrantInnen sollten aber in Planungs- und Entscheidungsprozesse einbezogen und entsprechend gefördert werden (Partizipation und Qualifikation). In einem ersten Bericht über Gesundheit von ZuwandererInnen in NRW ist deutlich geworden, dass es in vielen Bereichen erhebliche Unterschiede im Verständnis von Gesundheit und Krankheit sowie bei der Inanspruchnahme von gesundheitsbezogenen Leistungen durch MigrantInnen gibt. Unterschiede zeigen sich bei Schwangerschaft, Zahngesundheit, Inanspruchnahme rehabilitativer Leistungen, bei Unfällen, Berufskrankheiten und bei der psychischen Gesundheit. Es gibt Zugangsbarrieren durch unzureichende sprachliche und kulturelle Verständigungsmöglichkeiten, nicht zuletzt durch Unkenntnis der MigrantInnen über die Leistungen des Versorgungssystems (z.B. Mutter-Kind-Kuren). Der Anteil an MigrantInnen im Gesundheitssystem ist teils deutlich unter dem Ausländeranteil in der Bevölkerung. In der Versorgung müssen migrationsspezifische Einflussfaktoren wie Bildungsgrad, Aufenthaltsstatus, Akkulturation und Integration im Aufnahmeland, Sprachkompetenz, Einwanderungsmodus, Herkunftsregion, Religion, Einkommen, Wohnverhältnisse und Familienrückhalt berücksichtigt werden. Es sollten Qualitätskriterien und Leitlinien eingeführt werden. Mit dem Respekt vor anderen Auffassungen sollten eigene kulturelle, soziale und fachliche Annahmen reflektiert werden.

Es bedarf multikultureller Teams für die Behandlung. Auch Selbsthilfegruppen und MigrantInnenorganisationen sollten an der Ausgestaltung der versorgenden Institutionen beteiligt werden. Bei ungenügenden Deutschkenntnissen ist die Notwendigkeit einer muttersprachlichen Aufklärung für den Erfolg einer Behandlung enorm wichtig. Gesundheitsdienstleister, staatliche Behörden und auch die Industrie sind hier gefragt, eine muttersprachliche Aufklärung zu gewährleisten.

Von großer Bedeutung ist die Qualifikation von Entscheidungsträgern im Gesundheitswesen. Die Ausbildung von Medizinstudenten, die Schulung des Pflegepersonals und die Weiterbildung von Ärzten müssen kultursensible Aspekte der Versorgung von PatientInnen ausländischer Herkunft beinhalten. Bisher mangelt es an systematischen Untersuchungen mit Kombination von medizinischen und sozialwissenschaftlichen Ansätzen. Die Qualitätssicherung von speziellen Versorgungsangeboten für MigrantInnen sollte vor allem auf wissenschaftlich gesicherten, epidemiologischen Ergebnissen beruhen, um Morbidität, Mortalität und Auswirkungen der Versorgungsangebote analysieren und verbessern zu können.

April 2009

Literatur

• Hans-Jörg Assion (Hrsg.): Migration und seelische Gesundheit.
• Theda Borde/Matthias David (Hrsg.): Migration und psychische Gesundheit.
• E. D. Cindik: Besondere Gegebenheiten in der medizinischen Versorgung von Migrantinnen. psychoneuro 2007; 33: S. 174-176.
• E. D. Cindik: Besonderheiten in der medizinischen Versorgung von PatientInnen mit Migrationshintergrund. Bayerisches Ärzteblatt, Ausgabe Mai (5) 2008, S. 336.
• Eckhardt Koch/Renate Schepker/Suna Taneli (Hrsg.): Psychosoziale Versorgung in der Migrationsgesellschaft. Labertus Verlag, 1. Auflage 09.2000, ISBN 978-3-7841-1283-1.
• W. Machleidt: Migration, Kultur und seelische Gesundheit.
• Ramazan Salman/Thomas Hegemann (Hrsg.): Transkulturelle Psychiatrie, Konzepte für die Arbeit mit Menschen aus anderen Kulturen. 2. Auflage, Bonn 2001, ISBN 978-3-88414-252-3.
• Rita Süßmuth: Migration und Integration: Testfall für unsere Gesellschaft, ISBN 978-3-423-24583-8.

Dr. Elif Duygu Cindik ist Ärztin für Psychiatrie/Psychotherapie und Gesundheitswissen-schaftlerin und arbeitet als Referentin zu den Themen Integration, Migration und Behandlung von PatientInnen mit Migrationshintergrund im deutschen Gesundheitssystem.