von Rosaline M’bayo
Durch meine fast zehnjährige Tätigkeit als Gesundheits- und Sozialberaterin beim Projekt Afrikaherz des Verbandes für interkulturelle Arbeit Berlin/Brandenburg e.V. (VIA) konnte ich umfangreiche Erfahrungen im Hinblick auf ethnische, menschliche und rechtliche Probleme im Bereich Gesundheit und Migration sammeln. Täglich werde ich mit Schicksalen konfrontiert, die mit menschlichem Leid und großer Verzweiflung verbunden sind. Die Arbeit im Bereich Gesundheitsinformation und Aufklärung afrikanischer MigrantInnen bietet die Möglichkeit, viel über die Probleme dieser Menschen zu erfahren, da das Verständnis von Gesundheit und Krankheit im afrikanischen Kontext sehr vielfältig ist.
Zunächst werde ich die Gesundheitsprobleme afrikanischer MigrantInnen schildern und auf die besonderen Probleme von HIV/Aids Betroffenen eingehen. Anschließend werde ich die besonderen Probleme afrikanischer Frauen thematisieren.
Die KlientInnen von Afrikaherz
Laut Statistischem Landesamt lebten in 2006 in Berlin rund 11.290 Menschen aus Subsahara-Afrika. Die AfrikanerInnen, die bereits die deutsche Staatsbürgerschaft besitzen, sind hier nicht erfasst. Nur ein knappes Drittel der erfassten AfrikanerInnen hat einen gesicherten Aufenthaltsstatus (Statistisches Landesamt Berlin, 2006).
Unsere Beratungsstelle Afrikaherz besuchen jährlich durchschnittlich 150 MigrantInnen aus Afrika, die überwiegend erst seit kurzer Zeit in Deutschland leben und über einen unsicheren Aufenthaltsstatus verfügen. Sie haben daher begrenzte Möglichkeiten, die Angebote der öffentlichen Gesundheitsdienste in Anspruch zu nehmen. Rund zwei Drittel unserer KlientInnen sind Frauen zwischen 18 und 55 Jahren, die überwiegend aus Kenia, Ghana, Nigeria und Kamerun stammen.
HIV und Aids ist unter den afrikanischen MigrantInnen ein großes Problem. Nach Angaben des Robert Koch Institutes (RKI) sind zwischen 2001 und 2007 12 Prozent der HIV-Neudiagnosen in Deutschland bei MigrantInnen aus Subsahara-Afrika gestellt worden, 32 Prozent davon bei Frauen. Im Vergleich dazu waren es 27 Prozent Frauen bei den Deutschen (RKI 2007:4).
Afrikaherz hat in den letzten Jahren etwa 65 HIV-positive AfrikanerInnen betreut, darunter auch drei Mädchen und einen Junge im Alter von 8 bis 17 Jahren. Die Mehrheit der HIV-positiven Erwachsenen waren Frauen.
Die HIV-Infizierten werden in Schwerpunktpraxen und Krankenhäusern in Berlin behandelt. Doch kulturell bedingte Vorstellungen von Krankheit und Krankheitsursachen bei HIV/AIDS, beschränkte Kenntnisse über das deutsche Gesundheitssystem sowie strukturelle und rechtliche Barrieren, besonders bei undokumentiert lebenden Menschen ohne Krankenversicherung, führen dazu, dass in Bezug auf die Einschätzung der HIV-Neudiagnosen MigrantInnen nicht in gleichem Maße wie Deutsche Zugang zum HIV-Test haben bzw. Gebrauch von diesem machen (RKI 2007:4). Zudem mangelt es an fundiertem Wissen über die Übertragungswege und Schutzmöglichkeiten. Es ist deswegen davon auszugehen, dass manche MigrantInnen erst in fortgeschrittenem Erkrankungsstadium von ihrer HIV-Infektion erfahren.
Einstellungen zu Gesundheit und Krankheit
In afrikanischen Gesellschaften bestehen unterschiedliche Vorstellungen über die Verursachung von Krankheit. Deswegen kann keine verallgemeinernde Aussage über das Verständnis von Krankheit und Gesundheit getroffen werden. Durch Gespräche mit meinen KlientInnen aus verschiedenen afrikanischen Ländern habe ich jedoch bestimmte Ähnlichkeiten feststellen können. Meist wird Gesundheit und Krankheit in engem Zusammenhang mit Gott und den Ahnen betrachtet.
Bei manchen ethnischen Gruppen wird Krankheit als Strafe Gottes angesehen. Dies gilt besonders bei der HIV/AIDS-Erkrankung, und dies hat Auswirkungen auf die Gesundheitsversorgung dieser Menschen. Durch den Glauben, dass Gott Krankheiten verursacht, erscheint den Menschen das eigene Risikoverhalten weniger bedeutungsvoll (Muluneh/Waka 1999:34).
So basiert auch die traditionelle afrikanische Medizin auf der Vorstellung, „dass der einzelne Mensch unlösbar in einen kosmologischen Zusammenhang eingebettet ist.“ (Nzimegne-Gölz 2003:12f.). Meine KlientInnen wenden traditionelle Medizin, soweit es ihnen möglich ist, auch in Deutschland an, bevor sie einen Arzt aufsuchen. Auch führt Unwissen und Leichtgläubigkeit dazu, zu glauben, dass schwere Krankheiten wie HIV/AIDS mit traditionellen Mitteln heilbar seien. Häufig gibt es deshalb Missverständnisse. Dadurch nehmen meine KlientInnen Beratung und medizinische Hilfe erst zu spät in Anspruch.
Aufenthaltsrechtliche Barrieren
Das grundlegende Problem eines Großteils der MigrantInnen - nicht nur afrikanischer Herkunft - ist die rechtliche Ungleichbehandlung. Hierbei spielt der Aufenthaltsstatus eine vorrangige Rolle: Menschen mit ungeklärtem Aufenthaltsstatus haben kein Recht auf Zugang zu Behandlung und Therapie.
Abhängig vom Aufenthaltsstatus ist auch die Übernahme der Arzt- und Krankenhauskosten durch die Krankenkassen (Mohammadzadeh 2000:82ff). Im Falle einer AIDS-Erkrankung besteht nach den Bestimmungen des Gesetzes aber keine eindeutige Rechtsgrundlage für eine medizinische Behandlung. Erst bei einer bereits begonnenen antiretroviralen Therapie besteht die Möglichkeit, eine Duldung und eventuell eine Aufenthaltserlaubnis aus humanitären Gründen zu bekommen. Menschen, deren Immunstatus noch stabil ist, benötigen keine Behandlung und haben daher keine Chance in Deutschland zu bleiben, um eventuell bei einer Erkrankung an einer Therapie teilnehmen zu können (Khaled/M’bayo 2004:55).
Für AsylbewerberInnen und Kriegsflüchtlinge sind der Gesundheitsversorgung in Deutschland zudem enge rechtliche Grenzen gesetzt (Mohammadzadeh, 2003:118). Das seit 1993 geltende Asylbewerberleistungsgesetz bildet die gesetzlichen Rahmenbedingungen für die gesundheitliche Versorgung von MigrantInnen mit unsicherem Aufenthaltsstatus. So bedeutet jeder Besuch der Ausländerbehörde tagelange Angst vor möglicher Nicht-Verlängerung des meist unsicheren Status bzw. vor Abschiebung. Der Status der Duldung bzw. die Angst vor Abschiebung belastet unsere KlientInnen sehr.
Die Bewegungsfreiheit von AsylbewerberInnen ist zudem durch eine Regelung, nach der sie sich nur im Bereich der Zuständigkeit der jeweiligen Ausländerbehörde bewegen dürfen, stark eingeschränkt. Das ist insbesondere in den Fällen schwierig, in denen eine Beratungsstelle oder ein Krankenhaus nicht im unmittelbaren Zuständigkeitsbereich liegen. Lange Reisen zum Arzt müssen in Kauf genommen werden, da Umverteilungsanträge meist abgelehnt werden.
Die Einnahme der Kombinationstherapien erfolgt in Asylunterkünften meist heimlich und immer verbunden mit der Angst vor einer Entdeckung. Zudem ist die Gefahr eines unfreiwilligen Therapieabbruchs durch eine Ablehnung des Asylantrags und die dann folgende Ausreiseaufforderung immer gegeben. Eine oft jahrelange Wartezeit auf Gerichtsentscheidungen nimmt den Frauen jede Möglichkeit einer Perspektivenentwicklung und Lebensplanung, sie müssen mit der ständigen Ungewissheit und Angst vor Ablehnung des Asylantrags leben.
Wegen eines unsicheren Aufenthaltsstatus werden viele in Abschiebehaft genommen. Durch Hilfe von RechtsanwältInnen und ärztliche Gutachten konnte bei einigen Patientinnen eine Abschiebung verhindert werden (Deutsche AIDS Hilfe 2000:41). Nicht wenige der asylsuchenden Frauen haben zusätzlich frauenspezifische Fluchtgründe, die leider bisher vor Gericht nicht anerkannt werden. Traumatisierungen durch Vergewaltigungen, Gefängnisaufenthalte und andere Kriegs- und Gewalterfahrungen belasten die Frauen zusätzlich zu ihrem Dasein als Flüchtling. Das positive HIV-Testergebnis ist dann ein weiterer belastender Faktor für diese Frauen.
Unkenntnisse über Angebote im Gesundheits- und Sozialsystem
Wie die meisten anderen Migrantinnen, so kennen sich afrikanische Frauen nicht mit den Strukturen im deutschen Gesundheits- und Sozialbereich aus und wissen nicht, an welche Einrichtung sie sich mit ihren Fragen wenden können. Viele Afrikanerinnen haben sozialrechtliche Probleme, die nicht selten auf Informationsmangel zurückzuführen sind. Zum Beispiel wissen AIDS-kranke afrikanische Frauen oft nicht, dass sie Anspruch auf Mehrbedarf beim Sozialamt oder Anspruch auf mehr Wohnraum haben. Auch fehlt es an Informationsmaterialien in der jeweiligen Muttersprache. Die zurzeit verfügbaren werden nicht gelesen, weil sie zu unverständlich sind oder ganz andere, für MigrantInnen kaum relevante Fragen, ansprechen.
Durch unterschiedliche kulturelle Sicht- und Herangehensweisen und Schwerpunktsetzung sind viele Frauen nicht in der Lage, über ihre Situation zu sprechen und ihre Probleme verständlich zu machen. Auch wenn BeraterInnen sie auf Englisch ansprechen, werden vieles Wichtige nicht verstanden bzw. missverstanden.
Isolation
Viele HIV-positive MigrantInnen leben isoliert. Die meisten sind in traditionellen afrikanischen Großfamilien aufgewachsen, in denen die gesamte Großfamilie Freud und Leid gemeinsam teilt. Das Fehlen dieses sozialen Netzes ist besonders für die Frauen eine große Belastung. Denn viele von ihnen, die von ihren Familien getrennt leben, müssen nicht nur ihre eigene Isolation in der Fremde bewältigen, sondern sehen sich verantwortlich und sorgen auch für das Wohl ihrer Familie - Kinder, Ehemann, Eltern - im Herkunftsland. (Muluneh/Waka 1999:40).
HIV-Positive und AIDS-Kranke afrikanische MigrantInnen haben zudem Angst von der eigenen Community ausgegrenzt zu werden. Sie verheimlichen daher ihre HIV-Infektion, denn diese wird mit Homosexualität im Falle der Männer und Prostitution im Falle der Frauen gleichgesetzt. Dadurch ist die Annahme von medizinischen und psychosozialen Angeboten für viele mit HIV/AIDS Erkrankte mit zusätzlichen Schwierigkeiten verbunden (Muluneh/Waka 2000:164).
Frauenspezifische Probleme
Über die allgemeinen aufenthaltsrechtlichen, finanziellen, sozialen und kulturellen Problemlagen hinaus sind afrikanische Migrantinnen zusätzlich mit genderspezifischen Problemen und Risikofaktoren konfrontiert.
So sind afrikanische Frauen aufgrund kultureller Praktiken einem erhöhten Infektionsrisiko mit HIV ausgesetzt. Z.B. tragen kulturell und religiös verankerte Praktiken wie weibliche Beschneidung und Polygamie zur Gefahr einer HIV-Infektion bei und verhindern darüber hinaus eine erfolgreiche Aufklärungs- und Präventionsarbeit. Zwar ist in den letzten Jahren bei vielen Afrikanerinnen ein neues Bewusstsein zum Thema Beschneidung entstanden, doch immernoch wird Beschneidung in 28 afrikanischen Ländern praktiziert. Die Mehrfachbenutzung unsteriler Gegenstände bei der Beschneidung kann zu einem erhöhten HIV-Infektionsrisiko führen, jedoch gibt es darüber keinerlei gesicherte wissenschaftliche Daten.
Doch auch Kinderwunsch und Schwangerschaft stellen vor dem Hintergrund einer HIV/AIDS-Erkrankung für afrikanische Migrantinnen ein besonderes Problem dar. Kinder sind in afrikanischen Ländern der Mittelpunkt einer Familie. Ohne Kinder ist die Familie unvollständig. Da Schwangerschaft und Kinder einen wichtigen Bestandteil des gesellschaftlichen Lebens darstellen, sind sie für das Selbstbewusstsein und die soziale Stellung afrikanischer Frauen überaus wichtig. Selbst wenn eine Frau von HIV oder AIDS betroffen ist, wird sie sich kaum dazu entschließen, keine Kinder zu bekommen, da der gesellschaftliche Druck enorm groß ist.
Doch aufgrund eines großen allgemeinen Informationsmangels haben viele HIV-positive afrikanische Migrantinnen große Ängste, überhaupt schwanger zu werden, obwohl sie gleichzeitig den großen Wunsch haben, ein Kind zu bekommen. Wird ein Baby geboren, stellt sich die Frage nach einer möglichen HIV-Infektion des Kindes. Ist das Kind nach Ablauf von 18 Monaten nicht positiv und hat die Frau ihrerseits eine Therapie noch nicht begonnen, droht eine Abschiebung. Bei bereits bestehender Schwangerschaft besteht nicht selten die Angst, den Partner durch Abschiebung oder auf Grund seines unsicheren Aufenthaltsstatus zu verlieren und das Neugeborene allein großziehen zu müssen. Bei sich wiederholenden kurzzeitigen Krankenhausaufenthalten (z.B. Infusionstherapie) besteht der Bedarf einer Kinderbetreuung.
Schlussfolgerungen für das Gesundheitssystem in Deutschland
Obwohl das deutsche Krankenversicherungssystem als vorbildlich gilt, zeigen sich in der Praxis beim Umgang mit dem einzelnen Menschen Defizite. Die meisten Afrikanerinnen sehen das Sprachproblem als Hindernis bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsangeboten an. Es ist ihnen ohne Sprachkenntnisse oder mit nur mangelhaften deutschen Sprachkenntnissen kaum möglich, vorhandene Informationen aufzunehmen oder eigene Befindlichkeiten darzustellen. Ein Gespräch mit einem Arzt gestaltet sich schwierig, wenn man die Symptome der Krankheit sprachlich nicht artikulieren kann. In der Kommunikation mit dem Ratsuchenden ergeben sich jedoch auch Probleme, die nicht nur sprachliche, sondern auch geschlechtspezifische oder in der Religion begründete Ursachen haben oder die kulturell, politisch oder durch die Schichtzugehörigkeit bedingt sind (ebd. 2000:88).
Unwissenheit über fremde Kulturen kann zu Missverständnissen und Verletzungen der persönlichen Würde führen. Dieses Unverständnis ist häufig gepaart mit Unsensibilität, die bis zum Rassismus reichen kann, was zu Angst auf Seiten der MigrantInnen führt. Diese Angst wird verstärkt durch das Wissen, dass in Deutschland medizinische Leistungen an Papiere gebunden sind. Das betrifft sowohl Papiere zur Krankenversicherung als auch Papiere zum Aufenthaltsstatus. In Deutschland wurden bis zum heutigen Tag keinerlei umfassende Aufklärungsstrategien zum Thema HIV für Migrantinnen etabliert.
Die Angst vor einem Arztbesuch, ähnlich wie bei einem Behördengang, muss abgebaut werden. So kommt es vor, dass jemand Angst vor einem Arztbesuch hat, weil er fürchtet, danach wegen seines illegalen Aufenthaltes abgeschoben zu werden. Menschen ohne gesicherten Aufenthaltstatus und ohne finanzielle Absicherung haben große Schwierigkeiten, innerhalb des deutschen Krankenversicherungssystems ausreichend versorgt zu werden. Oftmals nehmen MigrantInnen mit HIV-Infektion aus Angst vor Abschiebung erst im akuten Krankheitsfall Kontakt zu medizinischen Institutionen auf.
Meine KlientInnen legen Tag für Tag Zeugnis ab, dass für ihre Gesundheitsversorgung nach menschenrechtlichen Standards noch viel getan werden muss.
April 2009
Literatur
- Mohammadzadeh Z (2000) Probleme und Perspektiven der Interkulturellen Beratung in der AIDS-Hilfe. In: Deutsche AIDS Hilfe (Hrsg.) AIDS- FORUM DAH Band 41. AIDS und Migration. Berlin, S.82 ff.
- Mohammadzadeh Z (2003) Gesundheit und Integration, Gesundheit durch Integration. In Beauftragte der Bundesregierung für Migration, Flüchtling und Integration (Hrsg.) Gesunde Integration. Dokumentation der Fachtagung. Berlin, S 118
- Muluneh A, Waka A (1999) Afrikanische Communities in Deutschland. Eine Bestandsaufnahme zur Entwicklung eines kulturspezifischen Konzepts für die HIV- und AIDS-Prävention. Deutsche AIDS Hilfe, VIA Berlin/Brandenburg (Hrsg.) Berlin.
- Nzimegne-Gölz S (2002) HIV und AIDS. Umgang mit Patienten aus Schwarzafrika. GSK GlaxoSmithKline (Hrsg.)
- Pressemitteilung des Statistischen Landesamtes vom 20. 08. 2006. Stichtag der 30. Juni 2006. (20.01.2008)
- Robert Koch Institut (2007) Epidemiologisches Bulletin. Sonderausgabe B Aktuelle Daten und Informationen zu Infektionskrankheiten und Public Health Stand 01.09.2007 (11.02.2008)
- Spaine R (2002) Kinderwunsch und Schwangerschaft bei HIV-positiven Migrantinnen aus psychosozialer Sicht. In: HIV und Schwangerschaft. 2. Interdisziplinäres Arbeitstreffen in Eltville, S. 20f.
- Statistisches Landesamt Berlin (2006) (09.02.2008)
- Thomas-Khaled C, Mbayo R (2004) Verband für interkulturelle Arbeit VIA e. V. Regionalverband Berlin/Brandenburg (Hrsg.) Gesundheit und Migration HIV/AIDS Prävention für Afrikanerinnen und Afrikaner in Berlin. Dokumentation, S. 55
Rosaline M’bayo ist Dipl. Sozialpädagogin. Sie koordiniert das Projekt „Afrikaherz“ für soziale und gesundheitliche Betreuung, Aufklärung und Information afrikanischer MigrantInnen, VIA - Verband für interkulturelle Arbeit.