Interkulturelle Psychotherapie mit geflüchteten Frauen

Interkulturelle Psychotherapie mit geflüchteten Frauen

Die Migrationsforscherin und Psychotherapeutin Meryam Schouler-Ocak skizziert in ihrem Beitrag die psychotherapeutische Behandlung geflüchteter Frauen, die oft Traumatisierungen erlebt haben. Sie schildert die notwendige Kultursensibilität dieser Arbeit und welche Bedingungen für eine erfolgreiche Therapie geschaffen werden müssen.

Geflüchtete Frauen, die durch Erlebnisse auf ihrer Flucht oder ihr Leben in ungeeigneten Unterkünften unter psychischen Belastungen leiden, brauchen besondere therapeutische Unterstützung. Urheber: Zavate Maria. Public Domain.

Psychische Belastungen geflüchteter Frauen

Wie die „Study on Female Refugees“ gezeigt hat, haben geflüchtete Frauen im Herkunftsland und auf der Flucht vielfach Traumatisierungen erlebt und sind auch in Deutschland starken psychischen Belastungen ausgesetzt. Mit der Ankunft in einer neuen Region oder einem fremden Land sind die Strapazen häufig noch nicht zu Ende.

Auch nach der Flucht können Stressfaktoren – zum Beispiel das Leben in Sammelunterkünften, schlechte medizinische Versorgung und psychische Belastungen – die Betroffenen weiter beeinträchtigen. Die in der Studie befragten Frauen gaben an, dass sie auf solche Belastungen häufig mit Weinen, Schlafen oder dem Gefühl der Isolation reagieren (55 Prozent bei körperlichen und 40 Prozent bei seelischen Beschwerden).

Hier zeigt sich, dass geflüchtete Frauen sich in Situationen, in denen es ihnen schlecht geht, offenbar zurückziehen und nicht aktiv Hilfe suchen.[1] Wenn sie Hilfe suchen, dann eher durch Bewegung, Selbstmedikation und Entspannung (33 Prozent bei seelischen und 19 Prozent bei körperlichen Beschwerden).

Bei seelischen Problemen wird auch Unterstützung durch soziale Kontakte in Erwägung gezogen (11 Prozent). Überraschenderweise wird die Option, bei körperlichen Beschwerden einen Arzt oder eine Ärztin aufzusuchen, nur von 15 Prozent der Frauen erwogen, bei seelischen Beschwerden ist diese Zahl mit 4 Prozent noch geringer. Die Beweggründe hierfür müssen durch weitere Untersuchungen eruiert werden, um Zugangswege zu diesen Frauen zu erschließen.

Ein Grund könnte in fehlendem Wissen um die Behandelbarkeit von körperlich-psychischen Symptomen liegen („health literacy“).[2] Ein sehr hilfreiches Instrument, um diese Art von Barrieren zu überwinden und um Geflüchtete in ihren psychosozialen und kulturellen Kontexten gut verstehen und einordnen zu können, könnte das „Cultural Formulation Interview“ (CFI) sein. Es kann als Instrument für die Diagnostik oder für die Bestimmung des Schweregrads der Symptome eingesetzt werden.

Zudem können damit Unstimmigkeiten zwischen Betroffenen und Therapeut/innen über das Vorgehen bei der Behandlung ausgeräumt, und die Behandlungsmotivation der geflüchteten Frauen kann verbessert werden. Hintergrund hierfür ist, dass das CFI vier Bereiche zur Einschätzung hervorhebt: die kulturelle Definition des Problems; die kulturelle Wahrnehmung der Ursachen, des Kontextes und der Unterstützung; kulturelle Einflussfaktoren auf Selbstbewältigung und früheres Hilfesuchverhalten; sowie kulturelle – einschließlich genderspezifische – Einflussfaktoren auf das aktuelle Hilfesuchverhalten.[3]

Spezielle Aspekte im interkulturellen Behandlungsprozess

Oftmals macht es erst die interkulturelle Kommunikation möglich, ein verwertbares Gesamtbild des körperlichen und seelischen Zustandes von Patienten und Patientinnen mit Migrationshintergrund zu erstellen. Unerlässlich sind dabei Kenntnisse über kulturspezifische, krankheitsspezifische und fluchtspezifische sowie biografische Aspekte. Denn ohne die interkulturelle Kommunikation sind Anamneseerhebung, Diagnostik und Therapie im psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlungskontext nur schwer durchführbar.

Laut einer Pilotstudie in zwölf großen Einrichtungen gaben die Behandlungsteams an, dass bei den Gesprächen mit ihren Patientinnen mit Migrationshintergrund zu 27 Prozent sprachgebundene, zu 38 Prozent kulturgebundene und zu 44 Prozent kultur- und sprachgebundene Verständigungsprobleme auftraten.[4] Die Ergebnisse einer vergleichenden Untersuchung bei Patientinnen mit türkischem Migrationshintergrund und einheimisch-deutschen Patientinnen in einer Berliner Frauenklinik machen deutlich, welche Auswirkungen solche Sprachprobleme nach sich ziehen können:[5]

Geringe Deutschkenntnisse von Frauen mit türkischem Migrationshintergrund gingen einher mit einer schlechten Informiertheit bezüglich Diagnose und Behandlung sowie einem Informationsverlust während eines stationären Aufenthaltes. In der Folge führen Verständigungsprobleme im therapeutischen Kontext dazu, dass Ärzte und Ärztinnen seltener konsultiert und deren Erläuterungen weniger gut verstanden werden; dagegen erhöht sich die Zahl der Laboruntersuchungen und die Rettungsstellen werden vermehrt in Anspruch genommen.[6]

Unterschiedliche Erklärungsmodelle hinsichtlich Ursache, Verlauf und Heilung bestimmter gesundheitlicher Probleme sollten beachtet werden, denn eine gute sprachliche Verständigung kann dazu beitragen, Fehldiagnosen, Fehlbehandlungen sowie Frustrationen zu vermeiden.

So können die zur Beschreibung der jeweiligen Krankheiten eingesetzten Begriffe in einem speziellen kulturellen Kontext eine durchaus andere Bedeutung annehmen. Darüber hinaus ändern sich Erklärungsmodelle und Behandlungserwartungen fortwährend – je nach kulturellem Wandel, traditionellen Elementen, persönlichen Erfahrungen und Informationen aus dem sozialen Umfeld oder den Medien.

Arbeit mit Dolmetschenden (Sprach- und Kulturmittler/innen)

Eine angemessene interkulturelle Behandlung kann nur gelingen, wenn auch für Geflüchtete mit geringen Kenntnissen der deutschen Sprache die interkulturelle Kommunikation gewährleistet ist. Für diese Arbeit müssen Personen zur Verfügung stehen, die nicht nur sprachlich, sondern auch kulturell „dolmetschen“ können. Gerade bei geflüchteten Frauen, die oftmals sexuelle Gewalt vor, während und nach der Flucht erlebt haben, ist eine Sprach- und Kulturvermittlung durch Frauen dringend geboten.

Denn Herkunftskultur, gender- und schichtspezifische Aspekte spielen eine große Rolle bei der Behandlung: Insbesondere Frauen mit wenig Selbstbewusstsein sprechen häufig sehr belastende Themen gar nicht an, weil diese, kulturell bedingt, scham-, schuld- und tabubesetzt sind.[7]

Für die Arbeit mit traumatisierten geflüchteten Frauen sollten die Sprach- und Kulturmittlerinnen oder Dolmetscherinnen in der Psychotraumatologie geschult sein und über eigene Schutz- und Ressourcenmaßnahmen verfügen. Zudem sollte Supervision ein fester Bestandteil der interkulturellen traumazentrierten Psychotherapie darstellen.

Konsequenterweise sollten Personen für die Sprach- und Kulturvermittlung routinemäßig dann eingesetzt werden, wenn Verständigungsprobleme bestehen. Leitfäden für deren professionellen Einsatz stehen zur Verfügung und sollten beachtet werden. Sowohl Therapeuten und Therapeutinnen als auch Dolmetschende sollten ein Training in Sprach- und Kulturvermittlung durchlaufen.

Die Bezeichnung Sprach- und Kulturvermittlung beinhaltet allerdings eine terminologische Unklarheit, auch in Abgrenzung zu dem gängigeren Begriff des Dolmetschens. Insbesondere wird davon ausgegangen, dass es eine Ebene der Verständigung in interkulturellen Kontexten gibt, die sich über das rein Sprachliche hinaus auswirkt.

Sprach- und Kulturvermittelnde verfügen über ein kulturelles Wissen, das sie in das Behandlungssetting einbringen, und können so auftretende kulturelle Differenzen und daraus resultierende Missverständnisse zu klären helfen. In diesem Kontext besteht die Aufgabe der Therapeuten und Therapeutinnen darin, dieses Wissen im therapeutischen Prozess zu verwerten.

Im therapeutischen Setting geht es nicht um eine rein mechanische Sprachvermittlung, da die dafür eingesetzten Personen in die Übertragung der Patientin oder des Patienten miteinbezogen werden und ihrerseits auch Gegenübertragungsgefühle auslösen können. Damit Faktoren, die den Therapieverlauf beeinflussen könnten, nicht unbemerkt bleiben, sollten diese daher möglichst rasch identifiziert werden. Zu einer Stagnation oder Störung des therapeutischen Prozesses können Asymmetrien im Beziehungssystem der Beteiligten führen.

Denn in einem solchen Setting sind anstatt der üblicherweise zwei Personen drei Akteure im therapeutischen Raum, die mindestens in zwei verschiedenen Sprachen kommunizieren. Durch ein komplexes Gefüge von Verständigungs- und Interaktionsebenen kann ein solches Setting zuweilen schwer überschaubar erscheinen. In Deutschland stellt die ungeklärte Kostenübernahme nach wie vor eine wesentliche Hürde für den Einsatz von professionellen Sprach- und Kulturvermittelnden dar.[8]

Die Muttersprache ist mit einer höheren emotionalen Bedeutung aufgeladen als später erlernte Sprachen.[9] Affektiv besetzte Wörter, „emotion words“, werden in der Muttersprache besser als neutrale Wörter erinnert; die Muttersprache geht also mit einer größeren emotionalen Resonanz- bzw. Schwingungsfähigkeit einher als die Zweitsprache.

In der Arbeit mit traumatisierten Menschen mit Migrationshintergrund kann es allerdings sehr hilfreich sein, in der Zweitsprache Deutsch, so sie denn zur Verfügung steht, zu arbeiten, weil bereits dadurch eine Distanz zu den traumatischen Inhalten entsteht.

Besonderheiten in der Therapie mit geflüchteten Frauen

Um die Zielgruppe der geflüchteten Frauen besser zu erfassen, sind Untersuchungen zu ihrer Haltung zur Psychotherapie erforderlich. Hierzu liegen in Deutschland keine Untersuchungen vor. Zunächst sollte hervorgehoben werden, dass etwa 80 Prozent der geflüchteten Frauen, die in Gemeinschaftsunterkünften in Deutschland leben, Kinder haben, um die sie sich kümmern müssen und wollen. Im Falle einer Therapie steht keine Kinderbetreuung zur Verfügung, sodass diese oftmals mit in die Therapie gebracht werden und die Frauen sich nicht auf den therapeutischen Prozess konzentrieren können.

Zudem fällt es ihnen schwer, schambesetzte Themen wie sexualisierte Gewalt zu thematisieren. Frauen fühlen sich oftmals entwürdigt, erniedrigt und vor allem beschmutzt, und oft fehlen ihnen für diese massiven Übergriffe einfach die Worte, oder sie können diese nicht aussprechen. Wenn sie über ihre Erlebnisse ohne entsprechende Vorbereitung und in einem ungeschützten Rahmen berichten, kann dies zur Dekompensation und eventuell zur Retraumatisierung führen.

Dies sollte bei der Exploration und Anamneseerhebung berücksichtigt werden. Zudem kann die Anwesenheit einer fremden Person, der Dolmetscherin, die Schamgrenze erhöhen, sodass es den Frauen noch schwerer fällt, sich zu öffnen. Zugleich sollten die Partner der Frauen nicht außer Acht gelassen werden; sie können unter Umständen verhindern, dass die Frauen eine Therapie in Anspruch nehmen. Aufklärung und Information sowie das Ernstnehmen der Sorgen des Partners können hier hilfreich sein. Einige Partner geflüchteter Frauen wollen nicht, dass ihre Frauen selbstständig werden und sich von ihrer traditionellen Frauenrolle entfernen.

Denn oftmals erkennen geflüchtete Frauen im Rahmen der Psychotherapie ihre Situation mit all ihren Rechten und Pflichten und entscheiden sich dann eventuell für eine Trennung. Dies kann insbesondere in patriarchalischen Strukturen zu massiven Konflikten führen, da eine Trennung oft als Verletzung der Ehre und als Schande betrachtet wird, was wiederum zur Bestrafung der Frauen führen kann.

Die auf den westlichen Kulturkreis ausgerichtete Psychotherapie wird geflüchteten Frauen häufig übergestülpt. Hier ist es meist hilfreich, gemeinsam mit den betroffenen Frauen individuelle Lösungsstrategien zu erarbeiten. Häufig führen auch kulturell bedingte Hemmungen, Tabus und die Angst vor Stigmatisierung dazu, dass geflüchtete Frauen vermeiden, über ihre schweren Erfahrungen zu berichten. Information, Aufklärung sowie kultur- und gendersensible Zugänge könnten helfen, die Stigmatisierung zu reduzieren.

Interkulturelle Psychotherapie

Gerade für die interkulturelle Psychotherapie bildet die Notwendigkeit des „Joining“ – die Bereitschaft der Therapeut/innen, sich in die Lebenswelt der Patient/innen und Familien einzufühlen und hineinzubegeben – eine wichtige Rolle. Gehören Therapeut/in und Patient/in unterschiedlichen kulturellen Kontexten an, können zwei Arten von Vorannahmen vorkommen:

Die Unterschiede zwischen den kulturellen Kontexten werden so überbetont, dass im Extremfall eine Psychotherapie als wenig aussichtsreich eingeschätzt wird. Oder aber die Unterschiede werden verleugnet, sodass dadurch der Einfluss der kulturell geprägten sozialen Lebensumstände auf die Leiden der Patient/innen ignoriert wird.

Die psychotherapeutische Arbeit mit geflüchteten Frauen findet meist zwischen zwei Frauen aus sehr unterschiedlichen kulturellen Kontexten statt. Dabei wird vorausgesetzt, dass die Therapeutinnen über interkulturelle Kompetenz verfügen, deren Grundpfeiler Offenheit, Interesse und respektvolle Neugier auf Ungewohntes bilden.[10]

Zu den interkulturellen Kompetenzen zählen die Fähigkeiten, mit Sprach- und Kulturvermittelnden zusammenzuarbeiten, „Idioms of Distress“ (lokaltypische Symptommuster) zu beachten und zu erkennen, das Krankheitsverständnis und die Behandlungserwartungen der Geflüchteten einzubeziehen sowie kulturell passende Erklärungen und Behandlungsangebote auszuarbeiten.[11]

„Idioms of Distress“ sind eben nicht nur kulturell unterschiedlich, sondern auch schicht- und geschlechtsspezifisch. Ein Beispiel ist das unterschiedliche Verhalten bei der Hilfesuche: Frauen gehen bei Depressionen häufiger zur Therapie, Männer begehen häufiger einen Suizid.

Es ist ganz allgemein festzuhalten, dass verfahrensunabhängig sowohl im Bereich der interkulturellen Psychotherapie als auch in deren Teilbereich der Psychotherapie mit Dolmetschenden eine Einschätzung und womöglich Weiterentwicklung behandlungstechnischer theoretischer Konzepte erfolgen muss.[12] So seien beispielsweise für die analytisch begründeten Verfahren Konzepte wie Agieren, Widerstand oder interpersonelle Abwehr in diesem besonderen Licht zu bewerten.

Damit wird darauf hingewiesen, dass die Konzepte der Psychotherapie in Bezug auf Geflüchtete weiterentwickelt werden müssen. Denn die bestehenden Konzepte sind nicht ohne Modifikationen auf diese sehr divergente Zielgruppe anwendbar. Darüber hinaus können in diesem Zusammenhang polarisierende Gefühle, Gedanken, Phantasien und Wertungen während der Therapie bei der Therapeutin auftreten und Empathie und Verständnis geflüchteten Frauen gegenüber erschweren oder diese sogar unmöglich machen. Diese Übertragungs- und Gegenübertragungsphänomene können die therapeutische Beziehung massiv belasten[13] und ohne Bearbeitung in der Supervision in der Folge unreflektiert zum Abbruch der Therapie führen.

 

[1] Schouler-Ocak, Kurmeyer et al. (2017).

[2] Laban u.a. (2008).

[3] Falkai / Wittchen (2015).

[4] Koch u.a. (2008).

[5] Pette u.a. (2004).

[6] Yeo (2004).

[7] Nach Benthien (2011) werden Scham und Schuld kulturspezifisch ausgelegt.

[8] Kluge u.a. (2012).

[9] Dewaele (2010).

[10] Oesterreich/Hegemann (2010).

[11] Kirmayer u.a. (2008).

[12] Storck u.a. (2016).

[13] Wilson/Lindy (1994).

 

Literatur

Benthien, C. (2011): Tribunal der Blicke. Kulturtheorien von Scham und Schuld und die Tragödie um 1800. Köln, Weimar und Wien: Böhlau.

Dewaele, J. (2010): Emotions in multiple languages. Basingstoke, England: Palgrave Macmillan.

Falkai, P./Wittchen, H.-U. (2015): American Psychiatric Association. Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen DSM-5. Deutsche Ausgabe. Hogrefe-Verlag.

Kirmayer, L.J./Rousseau, C./Corin, E./Groleau, D. (2008): Training researchers in cultural Psychiatry: the McGill-CIHR Strategic Training Program. Academic Psychiatry 32(4): 320-6.

Koch, E./Hartkamp, N./Siefen, R.G./Schouler-Ocak, M. (2008): Patienten mit Migrationshintergrund in stationär-psychiatrischen Einrichtungen – Pilotstudie der Arbeitsgruppe »Psychiatrie und Migration« der Bundesdirektorenkonferenz. Nervenarzt 79(3): 328-39.

Kluge, U./Bogic, M./Devillé, W./Greacen, T./Dauvrin, M./Dias, S. et al. (2012). Health services and the treatment of immigrants: Data on service use, interpreting services and immigrant staff members in services across Europe. European Psychiatry 27; Suppl 2; 56-62.

Laban, C.J./Komproe, I.H./Gernaat, H.B.P.E./De Jong, J.T.V.M. (2008): Impact of a long asylum procedure on quality of  life, disability and physical health in Iraqi asylum seekers in the Netherlands. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 2008 43: 507-515.

Oesterreich, C./Hegemann, T. (2010). Interkulturelle Systemische Therapie und Beratung. PiD Psychotherapie im Dialog 11(4): 319-325.

Pette, M./Borde, T./David, M. (2004): Kenntnis über die Diagnose und Therapie ihrer Erkrankung bei deutschen und türkischstämmigen Patientinnen vor und nach einem Krankenhausaufenthalt. Journal of the Turkish German Gynecological Association, Vol. 5(4): 130-137.

Schouler-Ocak, M./Kurmeyer, C. (2017): Study on Female RefugeesRepräsentative Untersuchung von geflüchteten Frauen in unterschiedlichen Bundeländern in Deutschland. Abschlussbericht.

Storck, T./Schouler-Ocak, M./Brakemeier, E.-L. (2016): „Words don’t come easy“ Einige Herausforderungen in der dolmetschergestützten Psychotherapie mit Geflüchteten. Psychotherapeut DOI 10.1007/s00278-016-0149-5

Wilson, J./Lindy, J. (1994)/ Countertransference in the Treatment of PTSD. New York: Guilford.

Yeo, S. (2004): Language barriers and access to care. Annual review of nursing research 2004 (22): 59-73. [serial on the Internet]. 22.

 

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  • Zusammenfassung: Study on Female Refugees

    Die Charité hat eine repräsentative Untersuchung von geflüchteten Frauen in Deutschland vorgelegt.Ingar Abels und Meryam Schouler-Ocak stellen die Ergebnise vor.

    By Dr. Ingar Abels, PD Dr. Meryam Schouler-Ocak

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