von Isaac Bermejo und Alessa von Wolff
Durch die zunehmende Globalisierung und das Entstehen multikultureller Gesellschaften gewinnen kulturelle Aspekte auch in der medizinischen und psychotherapeutischen Versorgung zunehmend an Bedeutung. Nach Schätzung der Vereinten Nationen gab es im Jahr 2006 weltweit 200 Millionen MigrantInnen (Vereinte Nationen, 2007). Unter MigrantInnen werden Menschen verstanden, die ihren Geburtsort verlassen und sich innerhalb ihres Landes bewegen (nationale MigrantInnen) oder ihr Geburtsland (transnationale MigrantInnen) verlassen.
Zur Gruppe der MigrantInnen zählen in Deutschland Personen nicht-deutscher Nationalität (etwa 8% der Gesamtbevölkerung) bzw. „Personen mit Migrationshintergrund“, wenn mindestens ein Elternteil zugewandert ist (16 bis 20% der Gesamtbevölkerung) (Muthny & Bermejo, 2008). Damit handelt es sich um eine sehr heterogene Gruppe mit sehr unterschiedlicher kultureller, ethnischer, religiöser und sozialer Herkunft dar.
Bei der gesundheitlichen Versorgung von MigrantInnen lassen sich eine Reihe Schwierigkeiten feststellen. Zum einen existieren unterschiedliche Barrieren zur gesundheitlichen Versorgung, zum anderen erschwert ein unterschiedliches kulturellgeprägtes Krankheitsverständnis oft eine adäquate und effektive medizinische Behandlung. Mangelnde Aufklärung von MigrantInnen über die Angebote des Gesundheitssystems führen darüber hinaus dazu, dass diese oft sehr spät die richtige Behandlung in Anspruch nehmen.
Migrationsprozess und Gesundheit
Der Prozess der Migration beinhaltet nicht nur die Verarbeitung vieler neuer Erfahrungen sondern auch den Umgang mit Verlusten. Diese ziehen häufig langwierige Akkulturationsprozesse nach sich, die unter Umständen zu körperlichen und psychischen Beschwerden führen können. Dabei ist es wichtig, Migrations- und Akkulturationsprozesse nicht per se als krankmachend zu betrachten.
In Deutschland stammt ein Großteil der MigrantInnen aus südeuropäischen Ländern. Es handelt es sich vor allem um ArbeitsmigrantInnen (der sog. „Gastarbeitergeneration“) und deren nachgezogene Familien, die aufgrund eines Arbeitskräftemangels zu Beginn der 60er Jahre angeworben wurden, dann aber häufig über 30 Jahre blieben und hier alt geworden sind. Aufgrund der hohen Zahl und der besonderen Bedeutung für Deutschland und das deutsche Gesundheitssystem beziehen sich die folgenden Ausführungen auf die Situation dieser MigrantInnengruppe. Obwohl viele für immer in Deutschland bleiben werden, ist ein Großteil bis heute immer noch nicht adäquat integriert, so dass ein Leben zwischen Anpassung und eigener kultureller Identität keine Seltenheit ist.
Gesundheit und Krankheit im transkulturellen Kontext
Im Zeitalter der Globalisierung migrieren immer mehr Menschen in andere Länder. Diese Menschen kommen dabei in Kontakt mit einem Gesundheitssystem, das häufig anders funktioniert, als sie es aus ihren Herkunftsländern gewohnt sind. Und auch das Gesundheitssystem selbst steht dabei vor der Aufgabe, auf die veränderte Situation einer multikulturellen Zusammensetzung der Gesellschaft zu reagieren (Kizilhan/Bermejo, 2009). So muss das therapeutische Personal in Kliniken, Praxen und Beratungsstellen zunehmend auf PatientInnen aus anderen Kulturkreisen eingehen.
Die Begriffe "Gesundheit" und "Krankheit" und das, was darunter verstanden wird, sind eng mit der in einer Kultur vorherrschenden Medizintradition und dem entsprechenden Gesundheits- bzw. Krankheitsmodell verbunden. Die medizinpsychologische Forschung konnte zeigen, dass das Laienverständnis von Erkrankungen, ihren Ursachen, ihrer Entstehung sowie der Wirksamkeit ihrer Behand¬lung und Vorbeugung wesentlichen Einfluss auf den Umgang mit der Erkrankung und das Gesundheitsverhalten hat. Diese Laientheorien werden dabei in bedeutendem Ausmaß durch kulturelle, soziologische sowie migrationsbezogene Aspekte mitbestimmt und beeinflussen ihrerseits die Inanspruchnahme und Wirksamkeit medizinischer Versorgung (Bermejo 1996; Bhui et al. 2003). Sowohl empirische Ergebnisse als auch theoretische Konzepte bestätigen die große Bedeutung kultureller und gesellschaftlicher Aspekte für die Gesundheitsversorgung und Prävention (Erim/Möllering 2004).
So kommt es bei der Prävention, Diagnose und Behandlung bei MigrantInnen häufig aufgrund kulturspezifischer (z.B. individuelle und gesellschaftliche Gesundheits- und Krankheitskonzepte), migrationsbezogener (z.B. Sprachprobleme, Verlust familiärer Bindungen) und versorgungsspezifischer Faktoren (z.B. Zugangsbarrieren, mangelnde interkulturelle Fachkompetenz) zu einem erhöhten zeitlichen, finanziellen und personellen Ressourcenaufwand (z.B. Fehl- bzw. Endlosdiagnostik, Chronifizierungen, verstärkter Einsatz invasiver Therapiemaßnahmen, frühere stationäre Einweisungen) (vgl. Lauderdale et al. 2006).
Dies ist besonders relevant, da ein Teil der Migrationsbevölkerung großen gesundheitlichen Risiken ausgesetzt ist:
- deutlich mehr kritische „live events“ (z.B. fragliche Zukunftsorientierung/ -perspektiven, Identitätskrisen, Entwurzelungs- und Verlustgefühle u.a.),
- unsichere Aufenthaltssituation, oft prekäre Arbeits- und Wohnsituation und sozioökonomische Probleme,
- sprachliche Schwierigkeiten und hoher Segregationsgrad (v.a. bei der ersten, z.T. aber auch bei der zweiten und dritten Generation),
- belastende Spannungssituation zwischen Rückkehr- und Verbleib-/Einbürgerungsentscheidung, durch ethnische/kulturelle Diversifizierung verstärkte/erschwerte Generationenkonflikte.
Eine entscheidende Bedeutung spielt dabei neben soziodemographischen und schichtbedingten Faktoren auch der kulturelle Hintergrund. MigrantInnen in Deutschland sind vor allem von Infektionskrankheiten, degenerativ-rheumatischen Erkrankungen und psychosomatischen Störungen betroffen. Allerdings ist bei der Interpretation solcher Ergebnisse zu berücksichtigen, dass auch hier Verständnisprobleme und die unterschiedliche Inanspruchnahme unseres Versorgungssystems eine Rolle spielen.
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass einerseits spezifische Belastungsfaktoren im Zusammenhang mit Migration bestehen, die Entstehung und Verlauf von Erkrankungen beeinflussen (Bhugra 2005); andererseits aber auch die Gesundheitsversorgung von Menschen mit Migrationshintergrund unzureichend ist. Hinsichtlich Diagnostik und Behandlung besteht ein Mangel an adäquaten Angeboten, bzw. Fachpersonal, aber auch bei Menschen mit Migrationshintergrund lassen sich Defizite im Wissenstand bzgl. der Behandlungsmöglichkeiten erkennen.
Sprachliche Barrieren, die Unkenntnis vorhandener Beratungs- und Hilfesysteme, der Umgang mit verschiedenen Krankheiten (z.B. Depression und Sucht) und deren Tabuisierung erschweren die Versorgung. Zusätzlich kommt es aufgrund ethnozentrischer Fehldeutungen bei MigrantInnen und BehandlerInnen zu weiteren Zugangsbarrieren. Menschen mit Migrationshintergrund werden in der ambulanten wie stationären Versorgung im Vergleich zu Deutschen weniger ausreichend
informiert und behandelt (Borde/David 2003; Yildirim-Fahlbusch 2003).
Für die MigrantInnenbevölkerung in Deutschland erscheint es daher wichtig, bei Präventions- und Gesundheitsangeboten sowohl migrations- als auch kulturbezogene Faktoren zu berücksichtigen, diese auch in der jeweiligen Muttersprache anzubieten und stärker personelle und individuelle Konzepte zu fördern.
Die Individualität der Person sollte hierbei immer vor dem kulturellen Hintergrund Beachtung finden. Denn nur kultursensitive Interventionen, die auch subkulturelle Aspekte wie regionale/familiäre Gewohnheiten und Bräuche, sowie unterschiedliche Migrations- und Integrationsprozesse berücksichtigen, erscheinen erfolgversprechend (Zouche/Husted 2000].
Psychische Erkrankung im transkulturellen Kontext
Zwar sind sich ExpertInnen einig, dass ein kausaler Zusammenhang zwischen Migration und psychischen Erkrankungen nicht nachweisbar ist, gleichwohl können Belastungsfaktoren festgestellt werden, die mit Migration in Zusammenhang stehen und die Entstehung und den Verlauf psychischer Störungen beeinflussen (Bhugra 2006). Die psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung dieser Personengruppen ist jedoch bisher unzureichend.
Hinsichtlich Diagnostik und Behandlung besteht ein Mangel an adäquaten Angeboten bzw. Fachpersonal. Insbesondere sprachliche Probleme, kulturelle Missverständnisse, spezifische religiöse Vorstellungen und mangelnde Kenntnis von Familienstrukturen oder den Bedingungen im Herkunftsland erschweren die therapeutische Arbeit. Dies führt nicht selten zu einer unterschiedlichen Beurteilung von Problemlagen zwischen BehandlerInnn und PatientInnen, in einigen Fällen sogar zu Fehldiagnosen und inadäquaten Behandlungen (Bermejo et al. 2009; Koch 2003; Lay et al. 2005; Schraufnagel et al. 2006).
Fazit
Fraglos kann die Migration selbst (bzw. spezielle Bedingungs- und Begleitfaktoren derselben) ein wichtiger Faktor in der Genese körperlicher und/oder psychischer Krankheiten sein. Dieser Zusammenhang ist jedoch nicht monokau¬sal interpretierbar, sondern dürfte von einer Vielzahl anderer Faktoren abhängen. In einer Gesellschaft, die sich aus vielen verschiedenen Kulturen zusammensetzt, existieren auch unterschiedliche kulturelle Krankheits- und Gesundheitskonzepte, die durch Migration in einen dauerhaften und sich dynamisch entwickelnden Wechselwirkungsprozess geraten.
Aus vielen Forschungsergebnisse lassen sich in Abhängigkeit des kulturellen Hintergrundes deutliche Differenzen bzgl. des Verständnisses von Krankheit und Gesundheit, im Erleben von Symptomen, bei der Inanspruchnahme von Angeboten der Gesundheitsversorgung sowie hinsichtlich der Akzeptanz und Effektivität primär- und sekundärpräventiver Maßnahmen feststellen. Die Ergebnisse nationaler und internationaler Studien bestätigen zudem die Notwendigkeit sprachliche und kulturelle Faktoren bei der Behandlung von PatientInnen stärker zu berücksichtigen (Bermejo et al. 2009; Johnson et al. 2004; Bhugra/Mastrogianni 2004; Jonnolagadda/Diwan 2005).
Bei der Behandlung von Menschen mit Migrationshintergrund benötigen sowohl das Fachpersonal, als auch die Gesundheitsinstitutionen spezifische interkulturelle Kenntnisse, um diese Gruppe frühzeitig und adäquat behandeln zu können, und so z.B. eine Chronifizierung der Krankheit zu vermeiden (Bermejo et al. 2006). Der entscheidende Schritt zur Verbesserung der Gesundheitssituation von Menschen mit Migrationshintergrund ist die Öffnung der Regelangebote im ambulanten und stationären Gesundheitssystem für transkulturelle Aspekte. Dazu ist allerdings der Erwerb von interkultureller Kompetenz der verschiedenen Berufsgruppen im Gesundheitssystem Voraussetzung.
Eine transkulturelle Orientierung kann zu einer verbesserten Versorgung von Menschen mit Migrationshintergrund und zu einer Vermeidung von Fehlversorgung führen (Bermejo et al. 2009, Murray/Skull 2005). Durch eine adäquatere Versorgung wiederum lassen sich problematische Krankheitsverläufe und Chronifizierungen vermeiden, die ihrerseits zu einer Verringerung der gesamtgesellschaftlichen finanziellen Belastungen führen (Muthny/Bermejo 2008).
Unter einer transkulturellen Perspektive sind daher Maßnahmen auf verschiedenen Ebenen zur Verbesserung der Behandlungssituation von MigrantInnen notwendig:
• Stärkerer Einbezug von MigrantInnen bei der Entscheidung für und der Durchführung von Maßnahmen (migrationsbezogene Ebene)
• Kooperation zwischen Institutionen des Gesundheitssystems und ausländerspezifischen Einrichtungen (institutionelle Ebene)
• Sensibilisierung und Fortbildung des Personals für Bedürfnisse und Spezifika der MigrantInnengruppen (interkulturelle Ebene)
• Überwindung von kultureller und zeit-räumlicher Zentriertheit, Entwicklung und Umsetzung transkultureller Konzepte der Gesundheitsversorgung (transkulturelle Ebene)
• Berücksichtigung sprachlich-kultureller Besonderheiten bei Gesundheit, Prävention, Krankheit, Gesundheitsversorgung (kulturspezifische Ebene)
April 2009
Literatur
- Bermejo, I. (1996). Kultur, Migration und das Verständnis von Krebs und Herzinfarkt. Ein transkultureller Vergleich von Spaniern und Deutschen. Münster: Lit.
- Bermejo, I., Bursch, S. & Muthny, F. A. (2006). Subjektive Theorien zum Herzinfarkt im transkulturellen Vergleich. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie, 56, 318-324.
- Bermejo, I., Kriston, L., Berger, M., & Härter, M. (2009) Patients’ language proficiency affects process and outcome quality of inpatient depression treatment in Germany. Psychiatric Services (in press)
- Bhugra, D. & Mastrogianni, A. (2004). Globalisation and mental disorders. Overview with relation to depression. The British Journal of Psychiatry 184, 10-20.
- Bhugra, D. (2006). Severe mental illness across cultures. Acta Psychiatrica Scandinavica 113 (Suppl. 429), 17-23.
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- Koch, E. (2003). Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatische Rehabilitation und Migration. In Beauftragte der Bundesregierung für Migration, Flüchtlinge und Integration (Hrsg.), Gesunde Integration. Dokumentation der Fachtagung am 20. und 21. Februar 2003, Berlin. Berlin und Bonn (S. 43-53).
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- Muthny, F.A., Bermejo, I. (Hrsg). (2008). Interkulturelle Aspekte der Medizin – Laientheorien, Psychosomatik und Migrationsfolgen. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag
• Murray SB, Skull SA (2005) Hurdles to health: immigrant and refugee health care in Australia. Australian Health Review 29; 25-29 - Schraufnagel, T.J., Wagner, A.W., Miranda, J. & Roy-Birne, P.P. (2006). Treating minority patients with depression and anxiety: what does the evidence tell us? General Hospital Psychiatry 28: 27-36
- Vereinte Nationen. „Global estimates“. 23.8.2007
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- Zoucha, R. & Husted, G,L. (2000). The ethical dimensions of delivering culturally congruent nursing and health care. Issues in Mental Health Nursing; 21: 325-340.
Dr. phil. Dipl.-Psych. Isaac Bermejo Bragado ist wissenschaftlciher Mitarbeiter in der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie des Uniklinikums Freiburg. Alessa von Wolff studiert Psychologie und ist wiss. Hilfskraft in der gleichen Abteilung.