von Josephine Jenssen und Elène Misbach
Zwischen 500.000 und einer Millionen Menschen leben in Deutschland ohne geregelten Aufenthaltsstatus, davon etwa 100.000 in Berlin. Ihre Migrationsgründe, insbesondere die Gründe für ein Leben in der Illegalität, sind sehr unterschiedlich. Gemeinsam ist ihnen, dass sie durch die bestehende Gesetzeslage im Alltag vom regulären Zugang zu Bildung, Arbeit und Gesundheitsversorgung ausgeschlossen werden. In Berlin wird derzeit gemeinsam mit der Senatsverwaltung für Gesundheit durch die geplante Einführung anonymisierter Krankenscheine an einer strukturellen Verbesserung der medizinischen Versorgung gearbeitet.
Recht auf Gesundheit
Bereits Mitte der 1990er Jahre wurden in Hamburg und Berlin die ersten Büros für medizinische Flüchtlingshilfe gegründet, um dem Problem zu begegnen, dass eine wachsende Zahl von Menschen ohne Aufenthaltsstatus – im Folgenden Illegalisierte – in Deutschland äußerst unzureichenden Zugang zu medizinischer Versorgung hatte. Mittlerweile gibt es in den meisten größeren Städten medizinische Flüchtlingshilfen sowie in einigen Städten Anlaufstellen der Malteser Migranten Medizin.
An der rechtlichen Situation hat sich seither allerdings nichts geändert, das dringliche Problem des Ausschlusses von Illegalisierten aus der regulären Gesundheitsversorgung besteht weiterhin. Auf dem Papier steht ihnen medizinische Versorgung nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) zu. Die §§ 4 und 6 AsylbLG ermöglichen allerdings nur Behandlungen bei akuten und schmerzhaften Erkrankungen sowie Leistungen, die zur Aufrechterhaltung der Gesundheit unerlässlich sind.
Gefahrlos können Illegalisierte ihr Recht jedoch nicht in Anspruch nehmen: Um die eingeschränkten Leistungen überhaupt wahrnehmen zu können, müssen sie sich für die Kostenübernahme an das zuständige Sozialamt wenden. Das Sozialamt ist als öffentliche Stelle nach § 87 Aufenthaltsgesetz (AufenthG) verpflichtet, die Ausländerbehörde über die Kenntnis vom unerlaubten Aufenthalt einer Person zu unterrichten und die Personendaten zu übermitteln. Den Betroffenen kann dadurch Abschiebehaft und letztlich Abschiebung drohen. Aus Angst vor Aufdeckung, Inhaftierung und Abschiebung nehmen Illegalisierte die ihnen zustehenden Leistungen nach AsylbLG faktisch kaum in Anspruch; ÄrztInnen werden meist erst aufgesucht, wenn dies aufgrund von Komplikationen und Chronifizierungen unvermeidbar geworden ist.
Die Chance für eine frühzeitige Diagnose und Therapie wird dadurch vertan. Der Verlauf einer Krankheit droht schwerer zu werden. Infektionskrankheiten werden nicht ausreichend therapiert, Krebserkrankungen zu spät erkannt, bei chronischen Leiden entstehen Folgeschäden an anderen Organen, Impfungen und Vorsorgeuntersuchungen werden nicht in Anspruch genommen. Illegalisierte kommen so in gesundheitsschädliche oder sogar lebensbedrohliche Situationen, die an sich vermeidbar wären.
Parallelstrukturen sind keine Lösung
Seit Jahren ermöglichen in Berlin – ähnlich auch in anderen Städten – das Büro für medizinische Flüchtlingshilfe (Medibüro) und die Malteser Migranten Medizin mit den jeweils kooperierenden Netzwerken eine anonyme und kostenlose oder kostengünstige Gesundheitsversorgung ohne Datenweitergabe an die Behörden. Beide Unterstützungsstrukturen basieren – beim Medibüro vollständig, bei der Malteser Migranten Medizin in Teilen – auf der unentgeltlichen Arbeit der MitarbeiterInnen), privaten Spendengeldern und der Kooperation mit vielen ÄrztInnen, Hebammen und anderen Fachleuten im Gesundheitsbereich, die bereit sind, Illegalisierte kostenlos zu behandeln, sowie der Zusammenarbeit mit engagierten Krankenhäusern, die stationäre Therapien zu reduzierten Sätzen ermöglichen.
Diese Parallelstrukturen sind inzwischen von offiziellen Stellen anerkannt und hochgelobt, können jedoch keine Lösung sein. Zum einen wird die Einlösung des Menschenrechts auf Gesundheit in Deutschland zivilgesellschaftlichen Initiativen und der kostenlosen Arbeit von ÄrztInnen übertragen. Der Staat und die öffentliche Hand entziehen sich elegant ihrer Verantwortung. Zudem besteht innerhalb solcher Parallelstrukturen kein individueller Rechtsanspruch auf angemessene und nachhaltige Gesundheitsversorgung. Die Betroffenen sind letztlich vom „Goodwill“ der Beteiligten in den Netzwerken abhängig.
Zum anderen sind Parallelstrukturen trotz des hohen Engagements der beteiligten MitarbeiterInnen und Fachkräfte strukturell nicht in der Lage, in allen Fällen eine ausreichende Prävention, Diagnostik und Therapie zu erbringen. Die finanziellen und fachlichen Ressourcen sind begrenzt, eine der Regelversorgung gleichwertige medizinische Versorgung ist nicht gewährleistet.
Politisches und öffentliches Interesse steigt
Das öffentliche Interesse und politische Bewusstsein für die Lebenssituation von Illegalisierten haben sich in den letzten Jahren deutlich erhöht. So lassen sich beispielsweise bezüglich der arbeitsrechtlichen Situation von Illegalisierten erste Erfolge mit der Einrichtung von zwei Anlauf- und Beratungsstellen für „undokumentierte“ (illegalisierte) Arbeitnehmer(innen) in Hamburg und Berlin verbuchen. In Hamburg wurde im Mai 2008 die erste gewerkschaftliche Anlaufstelle für Menschen ohne gesicherten Aufenthalt errichtet, ver.di Berlin-Brandenburg hat Anfang März 2009 im Zusammenarbeit mit dem Berliner Arbeitskreis „Undokumentiertes Arbeiten“ nachgezogen.
Auch im Bereich der Gesundheitsversorgung tut sich nach jahrelanger beharrlicher Öffentlichkeitsarbeit durch diverse Wohlfahrtsverbände, Büros für medizinische Flüchtlingshilfe und kirchliche Organisationen etwas. Dazu hat insbesondere die Bundesarbeitsgruppe Gesundheit/Illegalität beigetragen, die 2006 vom Katholischen Forum „Leben in der Illegalität“ in Zusammenarbeit mit dem Deutschen Institut für Menschenrechte (DIMR) ins Leben gerufen wurde. Fachleute aus Wissenschaft, Praxis, kommunaler Verwaltung, Kirchen, Wohlfahrtsverbänden und nichtstaatlichen Organisationen haben sich intensiv mit dem Problem der medizinischen Versorgung von Menschen ohne legalen Aufenthaltsstatus beschäftigt. Auch das Berliner Büro für medizinische Flüchtlingshilfe hat in der Arbeitsgruppe mitgearbeitet und seine Erfahrungen eingebracht.
Der 2007 veröffentlichte Bericht der Arbeitsgruppe „Frauen, Männer und Kinder ohne Papiere in Deutschland- Ihr Recht auf Gesundheit“ kommt zu dem Schluss, dass die
„Gesundheitsversorgung von Menschen ohne Papiere in Deutschland (...) defizitär (ist)“ und weder aus medizinischer noch aus menschenrechtlicher Sicht zu verantworten ist. Als eine zentrale Handlungsempfehlung wird die Einschränkung der Übermittlungspflicht nach § 87 AufenthG hervorgehoben. Dadurch könnten Illegalisierte ohne Angst vor Abschiebung die ihnen rechtlich zustehenden Leitungen nach dem AsylbLG wahrnehmen (vgl. Pressemitteilung DIMR) .
In Berlin bewegt sich was...
Nachdem die Politik das Problem der Gesundheitsversorgung jahrelang ignoriert oder negiert, im „besten Fall“ durch die Würdigung der Arbeit von Medibüros und Malteser Migranten Medizin als gelöst wahrgenommen hat, wird in Berlin endlich gehandelt. Im Integrationskonzept des Berliner Senats von 2007 werden Illegalisierte das erste Mal explizit als Zielgruppe benannt. Die Gesundheitssenatorin Katrin Lompscher hat sich die strukturelle Verbesserung der medizinischen Versorgung Illegalisierter zu Eigen gemacht und gemeinsam mit dem Staatssekretär für Gesundheit Dr. Benjamin-Immanuel Hoff und in ressortübergreifender Kooperation bereits einige Verbesserungen erzielt:
Verlängerte Duldung für Schwangere
Die Senatsverwaltung für Inneres hat im August 2008 die Ausländerbehörden schriftlich angewiesen, Frauen drei Monate vor der Entbindung sowie drei Monate danach regelmäßig eine Duldung zu gewähren. Zuvor wurde sich an der gesetzlichen Mutterschutzfrist (sechs Wochen vor und acht Wochen nach der Geburt) orientiert.
Klärung der Rechtslage für Krankenhäuser und ÄrztInnen
Die Senatsverwaltung für Gesundheit hat im November 2008 in einem Schreiben an die Geschäftsführungen der Berliner Krankenhäuser in öffentlicher, freigemeinnütziger und privater Trägerschaft bestehende rechtliche Unsicherheiten bei der medizinischen Behandlung von Illegalisierten beseitigt und ihre Rechtsauffassung in Bezug auf eine etwaige Datenübermittlungspflicht klargestellt: ÄrztInnen, die Illegalisierte behandeln, machen sich weder strafbar, noch sind sie verpflichtet, Daten an die Ausländerbehörde zu übermitteln. Auch die Verwaltungen der Krankenhäuser sind nicht zur Datenweitergabe verpflichtet.
Integration in die Regelversorgung durch anonymisierte Krankenscheine
Eine bundesweite Gesetzesänderung in Bezug auf eine Einschränkung der Meldepflicht (§ 87 AufenthG) erscheint in naher Zukunft politisch nicht durchsetzbar. Daher schlägt die Bundesarbeitsgruppe Gesundheit/Illegalität in ihrem Bericht als einen pragmatischen Verbesserungsansatz auf lokaler Ebene die Vermittlung von geschützten Krankenscheinen vor. Darauf aufbauend hat das Büro für medizinische Flüchtlingshilfe ein Konzept für die Umsetzung eines anonymisierten Krankenscheins in Berlin erarbeitet. Bei der Senatsverwaltung für Gesundheit wurde unter der Leitung von Staatssekretär Dr. Benjamin-Immanuel Hoff eine Arbeitsgruppe gebildet, die derzeit die Umsetzungsmöglichkeiten in Berlin prüft. Neben der Senatsverwaltung für Gesundheit, Umwelt und Verbraucherschutz ist die Senatsverwaltung für Integration, Arbeit und Soziales, das Büro des Integrationsbeauftragten und das Büro für medizinische Flüchtlingshilfe beteiligt.
Das Konzept sieht vor, dass eine ärztlich geleitete Anlaufstelle die Daten der Betroffenen erhebt, die Bedürftigkeit prüft und einen anonymisierten Krankenschein ausstellt. Mit diesem kann die ambulante und stationäre Behandlung nach AsylbLG mit dem Sozialamt abgerechnet werden. Da die Datenerhebung unter ärztlicher Schweigepflicht erfolgt, besteht keine Übermittlungspflicht an die Ausländerbehörde. Für die PatientInnen würde die Anlaufstelle darüber hinaus eine Case-Management- und Lotsenfunktion übernehmen, bei Bedarf Termine in geeigneten Praxen und Krankenhäusern koordinieren, Sprachvermittlung ermöglichen und eine Rechtsberatung anbieten.
Dieses Konzept ermöglicht die Integration von Illegalisierten in die ambulante und stationäre Regelversorgung sowie eine Kostenübernahme durch staatliche Stellen ohne Gefährdung der Datenweitergabe. Es realisiert den individuellen Rechtsanspruch auf Gesundheitsversorgung im Gegensatz zur rein humanitären Hilfe, die geleistet werden kann, aber nicht muss. Damit wäre ein wichtiger Schritt weg von einem weiteren Ausbau der bestehenden Parallelsysteme hin zu Eingliederung in und perspektivisch möglichst einem Ausbau von Regelversorgungssystemen gemacht. Eine Lösung für alle Probleme kann dieses Modell jedoch auch nicht liefern.
Das Modell basiert auf dem reduzierten Versorgungsanspruch nach AsylbLG. Daraus ergibt sich erstens, dass die grundsätzliche und breite Kritik an diesem Gesetz der Ungleichbehandlung, die von der Bundesärztekammer, über Menschenrechtsorganisationen bis zu antirassistischen Initiativen reicht, selbstverständlich fortgesetzt werden muss. Eine zweite Konsequenz ist, dass nichtversicherte EU-BürgerInnen, die momentan durch alle sozialrechtlichen Netze fallen und inzwischen einen großen Teil der Klientel darstellen, in diesem Modell keine Berücksichtigung finden. Reisefreiheit und Angleichung sozialer Standards klaffen drastisch auseinander. Hier muss auf anderen Ebenen schnellstmöglich eine Lösung gefunden werden.
Der Berliner Senat ist nun aufgefordert, seinen mehrfach erklärten politischen Willen in die Praxis umzusetzen. Es ist längst an der Zeit in Deutschland eine nachhaltige Gesundheitsversorgung für illegalisierte Menschen einzuführen. Berlin kann hier einen ersten Schritt gehen, in vielen anderen Städten wünscht man sich einen solchen „Startschuss“.
April 2009
Elène Misbach, Diplompsychologin, und Josephine Jenssen, Medizinstudentin an der Charité, sind aktiv beim MediBüro Berlin, einem antirassistischen Projekt von kooperierenden MedizinerInnen, Hebammen, PsychologInnen, KrankengymnastInnen und DolmetscherInnen.
Elène Misbach, Diplompsycho-login, und Josephine Jenssen, Medizinstudentin an der Charité, sind aktiv beim MediBüro Berlin, einem antirassistischen Projekt von kooperierenden MedizinerInnen, Hebammen, PsychologInnen, KrankengymnastInnen, DolmetscherInnen.