von Yüce Yılmaz-Aslan/ Patrick Brzoska/ Oliver Razum
Die Zahl älterer Menschen mit Migrationshintergrund, die in Deutschland leben, hat in den letzten Jahren stark zugenommen. Aus den einstigen so genannten „Gastarbeitern“ sind ZuwanderInnen und MitbürgerInnen geworden, die nun ihr Rentenalter erreichen.
Die wenigen bisher durchgeführten Studien zur Gesundheit älterer Menschen mit Migrationshintergrund deuten darauf hin, dass diese Personengruppe von vielen chronischen Erkrankungen häufiger und stärker betroffen ist als gleichaltrige Menschen aus der Mehrheitsbevölkerung. Einige chronische Erkrankungen treten bei Menschen mit Migrationshintergrund außerdem in jüngeren Altersjahren auf. Präventive und kurative Versorgungsangebote werden von ihnen gleichzeitig seltener als von der Mehrheitsbevölkerung in Anspruch genommen. Letzteres lässt sich auf unterschiedliche Zugangs- und Wirksamkeitsbarrieren zurückführen, denen sich Menschen mit Migrationshintergrund in der Versorgung gegenübersehen. Die Entwicklung von Lösungsansätzen und Interventionsstrategien mit dem Ziel, älteren Menschen mit Migrationshintergrund einen besseren Zugang zu Gesundheitsangeboten zu ermöglichen und ihre Gesundheitsversorgung in verschiedenen Bereichen bedarfs- und bedürfnisgerechter zu gestalten, gewinnt vor diesem Hintergrund heute und zukünftig an Bedeutung.
In diesem Beitrag illustrieren wir Herausforderungen in der gesundheitlichen Versorgung von Menschen mit Migrationshintergrund am Beispiel der medizinischen Rehabilitation, deren Ziel es ist, nach einer aufgetretenen Krankheit Folgeerkrankungen zu verhindern und körperliche und psychische Funktionen wiederherzustellen. Auf dieser Grundlage zeigen wir bestehende Lösungsstrategien auf, die das Ziel verfolgen, die gesundheitliche Versorgung von Menschen mit Migrationshintergrund zu verbessern. Wir erläutern, warum diese Ansätze langfristig den Versorgungsherausforderungen nicht begegnen können und warum dies nur mit einem Diversity-Management-Ansatz möglich wird.
Demografie und Gesundheit von Menschen mit Migrationshintergrund
In Deutschland weisen von 81,8 Millionen Menschen 15,7 Millionen einen Migrationshintergrund auf, was einem Anteil von fast einem Fünftel der Gesamtbevölkerung entspricht. Es handelt sich hierbei zum einen um Menschen ausländischer Staatsangehörigkeit (7,2 Mio.), zum anderen um deutsche Staatsangehörige (8,5 Mio.), die selbst oder deren Eltern nach Deutschland zugewandert sind. Die größten Gruppen von Menschen mit Migrationshintergrund sind SpätaussiedlerInnen sowie Menschen türkischer Herkunft (Statistisches Bundesamt 2011).
Menschen mit Migrationshintergrund, die selbst migriert sind, weisen in der Zeit nach der Einreise im Vergleich zu gleichaltrigen Menschen im Herkunftsland oft einen besseren Gesundheitszustand auf. Dieser verschlechtert sich allerdings mit zunehmender Aufenthaltsdauer (Razum 2006). Dieses Phänomen findet sich besonders bei Menschen, die als ArbeitsmigrantInnen nach Deutschland gekommen sind. Viele von ihnen waren hohen gesundheitsgefährdenden Belastungen bei der Arbeit ausgesetzt – und sind es teilweise noch heute (Razum et al. 2008). Als weitere gesundheitliche Risikofaktoren kommen bei dieser Bevölkerungsgruppe ein im Durchschnitt niedrigerer sozialer Status und Probleme mit der deutschen Sprache hinzu, die insbesondere ältere Menschen mit Migrationshintergrund nach wie vor haben. In der Folge ist der Gesundheitszustand älterer Menschen mit Migrationshintergrund im Durchschnitt schlechter als der von gleichaltrigen Menschen der Mehrheitsbevölkerung.
Chronische Krankheiten wie Stoffwechselerkrankungen, körperliche Behinderungen, Schlaganfall, einige Krebserkrankungen, Diabetes, altersbedingte Verschleißerscheinungen (geriatrische Erkrankungen), chronische Schmerzzustände und psychische Erkrankungen treten bei ihnen durchschnittlich häufiger und in jüngeren Altersjahren als in der autochthonen Bevölkerung auf (Razum et al. 2008, Icks et al. 2010). Studien weisen außerdem auf höhere Erwerbsminderungsquoten (Brzoska et al. 2010b) sowie auf eine niedrigere Lebens- und Gesundheitszufriedenheit bei älteren Menschen mit Migrationshintergrund hin (Razum et al. 2008).
Die Bevölkerungsgruppe der Menschen mit Migrationshintergrund hat bisher noch eine deutlich jüngere Altersstruktur als die der Menschen ohne Migrationshintergrund (Statistisches Bundesamt 2011). Aber auch bei Menschen mit Migrationshintergrund wird ein demografischer Wandel beobachtet. Mit ihrer zunehmenden Alterung steigt daher auch ihre Wahrscheinlichkeit für chronische, nichtübertragbare Erkrankungen.
Herausforderungen in der gesundheitlichen Versorgung am Beispiel der medizinischen Rehabilitation
Bisher wird spezifischen Versorgungsbedürfnissen und -bedarfen unterschiedlicher Bevölkerungsgruppen in den Institutionen des deutschen Gesundheitswesens und in der Ausbildung des Gesundheitspersonals zu wenig Beachtung geschenkt. Für Menschen mit Migrationshintergrund ist der Zugang zu einer angemessenen gesundheitlichen Versorgung aufgrund unterschiedlicher Barrieren eingeschränkt.
In der medizinischen Rehabilitation spiegelt sich das in geringeren Inanspruchnahmequoten wider. Aber nicht nur der Zugang, sondern auch die Wirksamkeit rehabilitativer Maßnahmen ist bei Menschen mit Migrationshintergrund oftmals geringer. So profitieren diejenigen, die Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation in Anspruch nehmen, in geringerem Maße von ihnen als Menschen ohne Migrationshintergrund (Brzoska et al. 2010a). Die Gründe für die geringere Inanspruchnahme und Wirksamkeit der Rehabilitation sind vielschichtig und allein durch Unterschiede in der sozialen Lage und im Gesundheitszustand nicht zu erklären (ebd.).
In einer qualitativen Studie wurden mögliche, über diese Faktoren hinausgehende Problemfelder aus Sicht von GesundheitsdienstleisterInnen aus dem Bereich der Rehabilitation und von RehabilitandInnen (Personen türkischer Herkunft und mit Spät-Aussiedlerhintergrund) mittels Experteninterviews und Fokusgruppendiskussionen untersucht. Die Studie zeigte, dass die dargestellten Unterschiede in Bezug auf das Inanspruchnahmeverhalten und den Rehabilitationserfolg teilweise durch system- und migrationsspezifische Barrieren erklärt werden können (Brzoska et al. 2010b). Diese Barrieren bestehen zum einen aus Interaktions- und Kommunikationsproblemen zwischen RehabilitandInnen und Gesundheitspersonal. Sie entstehen durch Verständigungsschwierigkeiten und fehlende Informationen über Rehabilitationsangebote und führen während der Rehabilitation zu Problemen bei der Therapieeinleitung sowie bei der Orientierung der PatientInnen in der Klinik.
Neben den Kommunikationsproblemen wurden auch kultur- und migrationsspezifische Besonderheiten als Barrieren festgestellt, die Einfluss auf den Rehabilitationserfolg nehmen und die adäquate Versorgung während des gesamten Rehabilitationsprozesses behindern können. Hierzu zählen eine kulturspezifische Schmerzsymptomatik und –äußerung, kulturelle Tabus und Scham, geschlechtsspezifische Besonderheiten sowie ein anderer Umgang mit Krankheit, die zu Missverständnissen und Spannungen in der Arzt-Patienten-Beziehung führen. Denn die Einrichtungen sind nicht ausreichend für die daraus resultierenden unterschiedlichen Bedürfnisse und Bedarfe sensibilisiert.
Viele Rehabilitationskliniken setzen sich bisher nicht ausreichend mit den genannten Herausforderungen auseinander, so dass eine bedarfs- und bedürfnisgerechte Versorgung behindert wird (Brzoska et al. 2010b). Statt bestehende Angebote migrations- und kultursensibel auszurichten, fordern einige Einrichtungen von PatientInnen mit Migrationshintergrund, sich an bestehende Strukturen anzupassen – eine Haltung, die mit dem Anspruch einer patientenorientierten, bedarfs- und bedürfnisgerechten Versorgung unvereinbar ist.
Angebote der Gesundheitsförderung, Primär- und Sekundärprävention für ältere Menschen mit Migrationshintergrund
Nicht nur tertiärpräventive Maßnahmen wie die Rehabilitation, auch Maßnahmen der Gesundheitsförderung, Primär- und Sekundärprävention sind wichtiger Teil der gesundheitlichen Versorgung im Alter. Das oben dargestellte Beispiel aus der rehabilitativen Versorgung zeigt, wie wichtig die migrationssensible Gestaltung präventiver Maßnahmen ist. In Deutschland werden viele regionale präventionsbezogene Projekte für ältere Menschen mit Migrationshintergrund durchgeführt. Bei vielen Projekten geht es um Beratungs- oder Gruppenangebote und Schulungen in Muttersprachen, in denen migrationsspezifische Besonderheiten berücksichtigt werden.
Von Gesundheitsprofessionellen wird dabei oftmals die Frage nach Best- oder Good-Practice-Angeboten in der gesundheitlichen Versorgung von Menschen mit Migrationshintergrund gestellt. Auf der Webseite der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) sind verschiedene Präventionsangebote bzw. Projekte gelistet, die diesem Anspruch gerecht werden wollen. Eine wichtige Voraussetzung für Best- und Good-Practice-Angebote ist jedoch die Durchführung einer Ergebnisevaluation, die die Effektivität sowie die Nachhaltigkeit eines Angebots für die jeweilige Zielgruppe ermittelt. Eine solche Evaluation fehlt in fast allen Fällen. Gleiches gilt für den Zugang zu und die Information über diese Angebote. So sind viele Informationsmaterialien über Präventionsgebote in verschieden Sprachen erhältlich. Da entsprechende Untersuchungen fehlen, ist jedoch unklar, ob das Informationsmaterial ältere Menschen mit Migrationshintergrund überhaupt erreicht (Glodny et al. 2009).
Wie wir im nachfolgenden Absatz erläutern, bergen migrationsspezifische Angebote wie diese auch immer die Gefahr einer gesellschaftlichen Schließung gegenüber der Bevölkerungsgruppe von Menschen mit Migrationshintergrund, wodurch mögliche positive gesundheitliche Ergebnisse langfristig durch eine Einschränkung gesellschaftlicher Partizipationsmöglichkeiten konterkariert werden.
Diversity Management: Ein Ansatz für den Umgang mit Vielfalt
Die Entwicklung von geeigneten Versorgungsangeboten, sei es der Gesundheitsförderung, Prävention oder Kuration erfordert eine ausführliche Definition und Analyse von Zielgruppen. Besonders die Kenntnis von Wertvorstellungen und Präferenzen von Menschen mit Migrationshintergrund und deren Berücksichtigung im Versorgungsprozess sind wichtige Komponenten für eine bedarfsgerechtere Inanspruchnahme und Wirksamkeit von Gesundheitsangeboten.
Diskutierte Lösungsstrategien sind neben der Erweiterung bestehender Angebote (z.B. Angebot von Speisen, die gemäß religiöser Vorschriften zubereitet sind, Vorhalten muttersprachlicher Informationsmaterialien etc.) strukturelle Ansätze wie die Stärkung der interkulturellen Handlungskompetenz beim Personal und der Einsatz von Sprach- und Kulturmittlern, um Zugangs- und Wirksamkeitsbarrieren abzubauen (Schwarze 2009, Wesselman 2009, Hinz-Rommel 1994). Diese Maßnahmen allein können die Versorgungslage langfristig allerdings nicht verbessern. Das ist insbesondere dann nicht der Fall, wenn sie zur Schaffung paralleler Strukturen (zum Beispiel migrationsspezifischer Rehabilitationskliniken oder Altersheime) führen. Derartige Strukturen könnten nicht flächendeckend unter Sicherstellung von hohen Qualitätsstandards geschaffen werden, sie würden vor allem auch die Gefahr einer gesellschaftlichen Ab- und Ausgrenzung von Menschen mit Migrationshintergrund bergen.
Zur langfristigen und nachhaltigen Verbesserung der Gesundheitsversorgung von Menschen mit Migrationshintergrund ist stattdessen ein Umdenken erforderlich, das den Migrationshintergrund von Menschen nicht länger als Merkmal von Fremdheit und Andersartigkeit wahrnimmt, sondern als ein Diversitätsmerkmal von vielen, das wie auch die Merkmale Geschlecht, Alter und sozialer Status mit unterschiedlichen Bedürfnissen und Bedarfen einhergeht und ein Teil unserer vielfältigen Gesellschaft ist. Ein ganzheitlicher Ansatz, der dieses Umdenken und den Umgang mit Vielfalt in der Gesellschaft unterstützt, ist Diversity Management. Es ermöglicht die Verschiedenheit von individuellen Bedürfnissen und Bedarfen zu berücksichtigen, die durch Kultur und Migration, aber auch durch andere Diversitätsmerkmale wie Alter, Geschlecht und Bildung entstehen. Das Individuum wird hierbei als Ganzes wahrgenommen und einzelne Diversitätsmerkmale nicht in den Vordergrund gerückt. Das stellt einen wichtigen Schritt zu einer bedarfs- und bedürfnisgerechteren Versorgung in allen gesundheitlichen Bereichen dar – nicht nur für Menschen mit Migrationshintergrund, sondern für alle NutzerInnen des Gesundheitsversorgungssystems (Geiger 2006). Diversity-Management-Strategien müssen sich zum einen auf die Versorgungsstruktur beziehen und hier GesundheitsdienstleiterInnen für die Diversität ihrer KlientInnen sensibilisieren. Auf institutioneller Ebene muss Diversity Management als Teil der Organisationsentwicklung aufgefasst und entsprechend in der Organisationsstruktur von Institutionen verankert werden.
Maßnahmen des Diversity Managements auf struktureller und organisatorischer Ebene sollten dabei Hand in Hand mit der Einbindungen von Potenzialen und Ressourcen von NutzerInnen des Gesundheitsversorgungssystems gehen. Bei vielen Menschen mit Migrationshintergrund ist das etwa eine ausgeprägte familiäre und Nachbarschaftsunterstützung. Auch die Entwicklung und Aktivierung von außerfamiliären sozialen Netzwerken (z.B. Selbsthilfeorganisationen) kann die langfristige Teilhabe an gesundheitlicher Versorgung sicherstellen (Yılmaz et al. 2009).
Fazit
Mit der steigenden Zahl der älter werdenden Menschen mit Migrationshintergrund wird die bedarfsgerechte Gesundheitsversorgung im Alter für schwer erreichbare Gruppen wie diese zukünftig eine noch größere Herausforderung für das Gesundheitssystem darstellen als dieses bereits heute der Fall ist. Der Abbau von Barrieren im Zugang zu gesundheitlichen Institutionen sowie von Barrieren im Versorgungsprozess sind von großer Bedeutung, um Menschen mit Migrationshintergrund im Alter besser unterstützen zu können.
Die Entwicklung, Umsetzung und Evaluation innovativer Lösungsansätze, die dies erreichen, ist hierbei zentral. Wesentlicher Bestandteil dieser Lösungsansätze muss die migrationssensible Gestaltung und Berücksichtigung von Diversität sein. Diese setzt ein umfassendes Wissen über die Potenziale und Ressourcen der Zielgruppen voraus. Die Gruppe von Menschen mit Migrationshintergrund ist in vielerlei Hinsicht sehr heterogen. Die individuellen und kulturellen Werte sowie die Bedürfnisse des Einzelnen müssen als wichtige Merkmale in der Gestaltung von gesundheitlichen Angeboten verankert werden. Die Implementierung des Diversity-Ansatzes bietet nicht nur für Menschen mit Migrationshintergrund, sondern für alle NutzerInnen gesundheitlicher Angebote die Chance, eine bedarfs- und bedürfnisgerechte Versorgung zu erhalten. Auch Maßnahmen des Diversity Managements müssen dabei auf ihre Wirksamkeit und Nachhaltigkeit hin evaluiert werden.
Literatur
- Brzoska P, Voigtländer S, Spallek J, Razum O. (2010a): Utilization and effectiveness of medical rehabilitation in foreign nationals residing in Germany. European Journal of Epidemiology, 25: 651–60.
- Brzoska P, Voigtländer S, Reutin B, Yılmaz Aslan Y et al. (2010b): Rehabilitative Versorgung und gesundheitsbedingte Frühberentung von Personen mit Migrationshintergrund in Deutschland – Abschlussbericht eines Forschungsprojektes im Auftrag des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales. Forschungsbericht 402. Berlin: Bundesministerium für Arbeit und Soziales.
- Hinz-Rommel W. (1994). Interkulturelle Kompetenz. Ein neues Anforderungsprofil für die soziale Arbeit. Münster: Waxman.
- Geiger I. (2006): Managing Diversity in Public Health. In: Razum, O., Zeeb, H., Laaser, U. (Hg.): Globalisierung - Gerechtigkeit - Gesundheit. Einführung in International Public Health. Bern: Hans Huber: 163-175.
- Glodny S, Yilmaz–Aslan Y, Razum O. (2009): Prävention bei älteren türkischen Migranten. In: Kirch, W./ Middeke, M./ Rychlik, R. (Hrsg.): Aspekte der Prävention. Stuttgart: Thieme Verlag: 158-164.
- Icks A, Kulzer B, Razum O. (2010): Diabetes bei Migranten. In: Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2011. (ed. Nuber, G.) Kirchheim + Co GmbH, Mainz: 148-154.
- Razum O. (2006): Migration, Mortalität und der Healthy-Migrant-Effekt, in: Richter, M./ Hurrelmann, K.: Gesundheitliche Ungleichheit - Grundlagen, Probleme, Perspektiven, Wiesbaden: VS Verlag: 255-270.
- Razum O, Zeeb H, Meesmann U et al. (2008): Migration und Gesundheit. Schwerpunktbericht der Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Berlin: Robert Koch-Institut.
- Schwarze A. (2009): Qualifizierung zum/zur professionellen Sprach- und Integrationsmittler/-in. In: Bundesministerium für Arbeit und Soziales (Hrsg.): Gesundheitliche Versorgung von Personen mit Migrationshintergrund. Berlin: Bundesministerium für Arbeit und Soziales, 131-138.
- Statistisches Bundesamt (2011): Bevölkerung und Erwerbstätigkeit. Bevölkerung mit Migrationshintergrund. Ergebnisse des Mikrozensus 2010. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt.
- Wesselman E. (2009): Sprachmittlung im Krankenhaus durch den hausinternen Dolmetscherdienst. In: Bundesministerium für Arbeit und Soziales (Hg.): Gesundheitliche Versorgung von Personen mit Migrationshintergrund. Berlin: Bundesministerium für Arbeit und Soziales, 122-130.
- Yılmaz Y, Glodny S, Razum O. (2009): Soziale Netzwerkarbeit als alternatives Konzept für die Rekrutierung türkischer Migranten zu wissenschaftlichen Studien am Beispiel des Projektes saba. In: Behrens J (Hrsg). "Pflegebedürftig" in der "Gesundheitsgesellschaft". Hallesche Beiträge zu den Gesundheits- und Pflegewissenschaften, 8 (1), 638-65
Yüce Yılmaz-Aslan, Patrick Brzoska und Prof. Dr. Oliver Razum sind GesundheitswissenschaftlerInnen an der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld und forschen auf dem Gebiet Migration und Gesundheit.