"Traumasensibel arbeiten in der Freiwilligenhilfe für Menschen mit Fluchterfahrung" - Interview

Flora Bolm: Im nicht-wissenschaftlichen Diskurs rund um psychische Belastungen von Geflüchteten werden die Begriffe Trauma, Traumatisierung und Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) oft undifferenziert verwendet. Worin liegt der Unterschied zwischen den Begriffen und ist jede Person, die ein Trauma erlebt hat traumatisiert oder erfüllt gar die Kriterien einer PTBS?

Christine Knaevelsrud: Dies ist eine wichtige Frage, da diese Begriffe gerade in den letzten Jahren häufig synonym verwendet wurden. Es fängt bereits damit an zu definieren, was überhaupt ein Trauma ist. Schaut man sich die klinische Definition an, so ist ein Trauma ein Ereignis von außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß, das bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde (siehe Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, ICD-10).

An dieser Definition zeigt sich, dass nicht alle belastenden Ereignisse ein Trauma oder eine Traumatisierung sind. Erlebt ein Mensch ein Trauma spricht man davon, dass er oder sie traumatisiert ist. Das bedeutet jedoch nicht zwangsläufig, dass dieser Mensch auch eine Traumafolgestörung, wie z.B. eine PTBS entwickelt. Ob jemand nach einem Trauma eine Traumafolgestörung entwickelt, hängt von verschiedenen Faktoren ab, z.B. von der Art und der Anzahl erlebter Traumata oder auch von individuellen Faktoren.

Allgemein kann man feststellen, dass die Mehrzahl der traumatisierten Menschen psychisch gesund bleibt. Geflüchtete Menschen haben hier allerdings eine erhöhte Vulnerabilität, da viele mehrere und oftmals durch Menschenhand verursachte Traumata erlebt haben, die häufiger zu Traumafolgestörungen führen.

Nadine Stammel: Wichtig an dieser Stelle ist auch klarzustellen, dass die PTBS nicht die einzige Traumafolgestörung ist. Viele traumatisierte Menschen entwickeln auch andere psychische Folgeerkrankungen nach einem Trauma, z.B. eine depressive oder psychosomatische Erkrankung.

In der Fachliteratur wird häufig davon gesprochen, dass viele Menschen mit Fluchterfahrung eine sequentielle Traumatisierung erfahren haben. Was ist darunter zu verstehen?

Raphael Cuadros: Sequentielle Traumatisierung bedeutet, dass ein Mensch nicht nur zu einem Zeitpunkt eine Traumatisierung erlebt hat, sondern zu unterschiedlichen Perioden in seinem Leben. Dieser Begriff wurde bereits Ende der 1970er von Keilson am Beispiel von Holocaustüberlebenden geprägt. Am Beispiel von Menschen mit Fluchterfahrung bedeutet dies, dass Traumatisierungen vor der Flucht im Herkunftsland (z.B. durch Bombardierungen), während der Flucht (z.B. bei der Überquerung des Mittelmeeres) und nach der Flucht (z.B. durch rassistische Übergriffe) erlebt werden.

Christine Knaevelsrud: Keilson selbst hat im Rahmen seiner Untersuchungen festgestellt, dass insbesondere die Erlebnisse nach der Flucht entscheidend für das psychische Wohlbefinden sind. Aktuelle Studien zeigen, dass auch bei geflüchteten Menschen negative Erlebnisse - diese werden häufig als Postmigrationsstressoren bezeichnet - im Aufnahmeland zentral mit der Ausprägung und Aufrechterhaltung von psychischen Traumafolgestörungen zusammenhängen.

Welches sind die häufigsten Postmigrationsstressoren und wie wirken sie auf die psychische Gesundheit der Betroffenen?

Maria Böttche: Diese Frage ist schwer zu beantworten, da es hier jeweils nur einzelne Studien gibt und keine repräsentativen Befunde. Es zeigt sich jedoch ein Trend, dass Einsamkeit, Langeweile und soziale Isolation, sowie die Trennung von der Familie, Diskriminierung und aufenthaltsrechtliche Aspekte prominente Postmigrationsstressoren sind. Ihr Einfluss auf die psychische Gesundheit ist bereits mehrfach nachgewiesen worden. So zeigt sich, dass das Erleben mehrerer Postmigrationsstressoren zu einem erhöhten Erkrankungsrisiko für PTBS und Depression bei Menschen mit Fluchterfahrung führt. Ein konkretes Beispiel sind etwa die langen Asylverfahren, die im Zusammenhang mit einer schlechteren psychischen Verfassung stehen.

Könnten Sie kurz umreißen, welche spezifischen Herausforderungen sich an die psychotherapeutische Behandlung von Geflüchteten stellen?

Maria Böttche: Eine Antwort kann in der Tat nur sehr kurz angerissen werden, da es sich hier um ein Thema handelt, dass allein mehrere Seiten eines Buches füllt. Spezifisch in der Therapie sind folgende Themen relevant. 1) Eine Therapie ist anfänglich häufig nur mit Dolmetschenden möglich. Dies hat nicht nur den Grund, dass die Menschen erst seit kurzem in Deutschland sind, sondern auch, dass die PTBS mit Konzentrationsstörungen einhergeht und dies das Erlernen einer neuen Sprache sehr erschwert.

Die Kosten für den Dolmetschenden sind jedoch nicht gedeckt, da nicht geregelt ist, welche Behörde/Institution die Kosten übernimmt. Somit kann ein/e niedergelassene/r Psychotherapeut/in in fast allen Fällen keine Therapie beantragen, da es keine Kostenübernahme für die Dolmetschenden gibt. 2) Menschen mit Fluchterfahrung sind häufig noch im Asylverfahren, wenn sie therapeutische Hilfe in Anspruch nehmen möchten.

Jedoch hängt der Anspruch auf Psychotherapie unter anderem vom Aufenthaltsstatus ab und somit ist durch niedergelassene Psychotherapeut/innen erst einmal zu klären, ob überhaupt Anspruch auf Therapie besteht, d.h. der/die Psychotherapeut/in muss sich sehr genau einlesen in die derzeitige Rechtslage, die sich in den letzten Jahren häufig geändert hat. Dies ist im Alltag eines/einer Psychotherapeut/in kaum zu leisten.

Nadine Stammel: Zusätzlich benötigen Menschen mit Fluchterfahrung häufig auch Unterstützung im Asylverfahren, im sozialen Bereich (z.B. Wohnungssuche, Arbeitssuche), sodass die zusätzliche Betreuung durch Sozialarbeitende unabdingbar ist, um sich in der Psychotherapie ausschließlich um die psychischen Probleme kümmern zu können.

Psychotherapeut/innen müssen demnach sehr gut vernetzt sein. Diese genannten Herausforderungen machen eine Psychotherapie bei niedergelassenen Psychotherapeut/innen fast unmöglich, wie auch deutschlandweite Zahlen dazu zeigen. Eine Therapie ist daher fast ausschließlich in den speziellen psychosozialen Zentren möglich, die genau diese Herausforderungen seit Jahrzehnten gebündelt angehen (siehe Dachverband Bundesweite Arbeitsgemeinschaft der psychosozialen Zentren für Flüchtlinge und Folteropfer, BafF).

Gibt es verlässliche Informationen dazu, wie viel Prozent der Menschen mit Fluchterfahrung eine psychotherapeutische Behandlung in Anspruch nehmen und wie viele einen Behandlungswunsch äußern, aber keinen Zugang zu Versorgung haben?

Nadine Stammel: Hier muss man voranstellen, dass es durch die genannten Herausforderungen ein starkes Defizit gibt in der Bereitstellung von Psychotherapieplätzen. Dies ist jedoch auch der Fall, wenn man sich die freien Therapieplätze generell in Deutschland anschaut. Anfangs ist zu sagen, dass die Auftrittsrate von Traumafolgestörungen (z.B. PTBS, Depression) bei geflüchteten Menschen sehr hoch ist. Eine repräsentative Studie der AOK aus dem Jahr 2018 zeigte, dass bei ca. 44% der geflüchteten Menschen in Deutschland der Verdacht auf eine depressive Erkrankung besteht.

Andere Studien zeigen, dass die Diagnose einer PTBS für ca. 30% der geflüchteten Menschen angenommen wird. Anzumerken ist an dieser Stelle, dass nicht jeder Mensch, der eine psychische Diagnose hat, auch Therapie in Anspruch nehmen möchte. Nichtsdestotrotz übertrifft die Zahl derer, die Therapie benötigen, die freien Therapieplätze. Dies wird deutlich, wenn man sich die Zahlen der genannten spezialisierten psychosozialen Zentren anschaut.

Im Jahre 2016 (die Zahlen für 2018 stehen noch aus), wurden in 32 Zentren in Deutschland ca. 17.700 Klient/innen versorgt. Über alle 32 Zentren hinweg, standen jedoch pro Monat ca. 1.600 Personen auf der Warteliste. Diese Zahl hat sich in den letzten beiden Jahren eher verschärft und macht deutlich, dass der Bedarf und der Wunsch nach Behandlung groß ist, jedoch mit den momentanen Ressourcen nicht gedeckt werden kann.

Gab es Versuche von politischer Seite oder seitens der Kassenärztlichen Vereinigung dem steigenden Behandlungsbedarf und den spezifischen Anforderungen an die Behandlung von Menschen mit Fluchterfahrung zu begegnen?

Maria Böttche: Ja. Diese Bestrebungen gibt es seit vielen Jahren, jedoch kommen sie fast ausschließlich von Nichtregierungsorganisationen, die auf den Behandlungsbedarf und die Anforderungen hinweisen. Es gab 2016 einen Versuch der Bundesregierung, Psychotherapeut/innen ohne Kassensitz zu ermächtigen, geflüchtete Menschen psychotherapeutisch zu versorgen und somit die Versorgungslücke zu schließen. Diese Regelung hat jedoch aufgrund zahlreicher Barrieren in der Praxis ihr Ziel verfehlt.

Im Rahmen eines Hochschulseminars an der Freien Universität Berlin entwickelten die Psycholog/innen Raphael Cuadros, Dr. Nadine Stammel und Dr. Maria Böttche gemeinsam mit ihren Studierenden das Trainingsmanual "Traumasensibel arbeiten in der Freiwilligenhilfe für Menschen mit Fluchterfahrung". Das auf wissenschaftlichen Erkenntnissen und auf Input von Praxisexpert/innen basierende Trainingsanleitung kann hier kostenfrei heruntergeladen werden.

Wie ist die Idee entstanden, im Rahmen eines Uni-Seminars ein Trainingsmanual für ein traumasensibles Arbeiten in der Freiwilligenhilfe zu entwickeln? Warum braucht es so ein Angebot?

Raphael Cuadros: Die Idee ist entstanden aus dem bereits bestehenden Schwerpunkt unseres Arbeitsbereiches an der Freien Universität, nämlich der Psychotraumatologie sowie den Schwerpunkten von uns selbst, bei denen wir uns beruflich mit dem Thema von Auswirkungen von Krieg und Folter sowie mit ehrenamtlicher Tätigkeit auseinandersetzen. Dabei wurde in der Vergangenheit immer wieder klar, dass es großen Informationsbedarf gibt genau für Freiwillige in der Arbeit mit Menschen mit Fluchthintergrund.

Es gibt viele Manuale und wissenschaftliche Literatur für Therapeut/innen und Sozialarbeitende in diesem Feld und es gibt Handreichungen für Freiwillige, die oftmals jedoch das Thema “Traumafolgestörungen” aussparen. Somit ist hier eine Lücke, die auch in einer Studie unter Freiwilligen deutlich wurde, einen sicheren Umgang mit traumatisierten und belasteten Menschen mit Fluchterfahrung zu erhalten. Aus dieser Lücke heraus ist die Idee für das Seminar entstanden.

Die Trainingsanleitung wurde dann im Rahmen eines Seminars durchgeführt, das mit dem zentralen Lehrpreis 2018 der Freien Universität Berlin zum Thema “forschungsorientiert & engagiert” ausgezeichnet wurde und daher auch ein finanzielles Budget beinhaltete, mit der Expert/innen eingeladen werden konnten und die Anleitung designt und gedruckt werden konnte.

An wen richtet sich das Trainingsmanual und welche Unterstützung erhalten die Adressaten durch die Trainingsanleitung?

Nadine Stammel: Die Trainingsanleitung richtet sich an Menschen, die sich ehrenamtlich in der Geflüchtetenhilfe engagieren und mehr über den Umgang mit traumatisierten geflüchteten Menschen wissen wollen. Es werden Informationen vermittelt über Symptome von typischen psychischen Traumafolgestörungen und auch Basisinformationen zum Umgang mit traumabedingten Belastungen gegeben.

Ebenso wird Wissen zu Ressourcen bei Geflüchteten und ganz wichtig, Informationen zur Selbstfürsorge der Helfenden selbst vermittelt. Auch werden weiterführende Angebote genannt, an die geflüchtete Menschen bei Bedarf weitergeleitet werden können, z.B. zu einem psychosozialen Zentrum oder zu Beratungsstellen. Die Trainingsanleitung ist modular aufgebaut und kann variabel je nach Bedarf angewandt werden. Der komplette Inhalt kann in einem eintägigen Training durchgeführt werden. Das Training ist so konzipiert, dass es mit Vorbereitung von Freiwilligen selbst durchgeführt werden kann.

Zweifelsfrei können Ehrenamtliche nicht die Rolle von ausgebildeten Psychotherapeut/innen übernehmen. Welchen Beitrag können Menschen in der Freiwilligenhilfe im Umgang mit traumabedingt belasteten Geflüchteten dennoch leisten?

Christine Knaevelsrud: Ohne Frage sollen Freiwillige nicht die Arbeit von Psychotherapeut/innen übernehmen. Viele Freiwillige haben jedoch Kontakt mit Menschen mit Fluchterfahrungen, die traumabedingte Belastungen aufweisen und sind unsicher, wie sie sich verhalten sollen. Hier setzt die Trainingsanleitung an und vermittelt zum einen Wissen und basale Fertigkeiten.

Weiterhin soll ein angstfreier und verständnisvoller Umgang mit Menschen mit Fluchterfahrung durch das Training erreicht werden. Freiwillige stellen nämlich in vielen Fällen ein Bindeglied zwischen den einzelnen Individuen dar und z.B. dem Gesundheitssystem, dem Schulsystem oder anderen staatlichen Institutionen. Sie können somit helfen, Hürden zu überwinden. Sie sind vor allem aber auch eine sehr wichtige Säule in der Integration, da sie in Sportvereinen helfen, in Schulen lesen, bei Behörden begleiten oder Paten sind.

Was lernen Freiwillige, die mit Geflüchteten arbeiten in Ihrem Training darüber, welche Grenzen ihre Unterstützungsleistung haben – sowohl zum Schutz der Menschen mit denen sie arbeiten, also auch sich selbst gegenüber?

Raphael Cuadros: Es ist uns tatsächlich ein wichtiges Anliegen, Grenzen der Freiwilligenarbeit im Training aufzuzeigen. Zum einen, um die Freiwilligen zu entlasten und zum anderen, um beide Seiten zu schützen. Es wird daher darauf hingewiesen, wo die Grenze im Umgang miteinander ist, z.B. ist wichtig, keine Versprechungen zu machen, den Gegenüber nicht zu bevormunden oder Entscheidungen ohne sein/ihr Wissen zu treffen.

Es wird auch vermittelt, dass die Arbeit der Freiwilligen zwar sehr divers ist, es jedoch nicht die Aufgabe der Freiwilligen ist, die belasteten Menschen zu “therapieren”. Es werden im Manual kleine Hilfen im Umgang aufgezeigt und eingeübt, z.B. was man machen kann, wenn man merkt, dass jemand sehr angespannt ist und sich nicht mehr konzentrieren kann. Es wird dann aber ebenso sehr deutlich darauf hingewiesen, dass die Einflussnahme begrenzt ist. Ein ebenso wichtiger Aspekt ist die Selbstfürsorge der Freiwilligen. Hierfür gibt es ein ganzes Modul im Training, das sich damit beschäftigt, wie sich die Freiwilligen selbst schützen können.

Vor dem Hintergrund des Defizits in der psychosozialen Regelversorgung hat sich inzwischen eine Vielzahl an Unterstützungskonzepten in der psychosozialen Arbeit entwickelt, in denen Laienhelfer/innen zum Einsatz kommen. Wie beurteilten Sie diese Entwicklung?

Nadine Stammel: Es gibt mittlerweile viele Konzepte, die Laienhelfende einsetzen. In Deutschland sind solche Peer-Ansätze auch auf anderen Ebenen bereits etabliert (z.B. in Selbsthilfegruppen oder Therapie-/Psychiatrie-Erfahrene Menschen, Multiplikator/innen). Dieser Peer-Ansatz ist insbesondere im niedrigschwelligen Bereich teilweise sinnvoll, sollte aber nicht dazu führen, dass die Angebote ersetzend sind, d.h. Therapieplätze und deren Struktur ersetzen, sondern sollten gesehen werden als ergänzende Strukturen. Wie anfangs auch schon gesagt, gibt es große Lücken in der psychotherapeutischen Versorgung von Geflüchteten, die nicht alleine durch Laienhelfer/innen gedeckt werden können und sollen.

Ergeben sich aus der akademischen Auseinandersetzung und der psychotherapeutischen Arbeit mit Geflüchteten konkrete politische Forderungen, wie die Versorgungssituation von Geflüchteten unter Berücksichtigung spezifischer Behandlungsbedarfe verbessert werden kann?

Raphael Cuadros: Dies ist abschließend eine sehr wichtige und sehr politische Frage. Die Befundlage bezüglich der psychischen Gesundheit kriegstraumatisierter geflüchteter Menschen zeigt, dass ein schneller und unkomplizierter Zugang zum Gesundheitssystem für das psychische Wohlbefinden, aber auch für die bessere Integration der Betroffenen in die Gesellschaft essentiell ist.

Vor allem die Gewährleistung der Behandlung psychischer Traumafolgestörungen ist ein wesentlicher Aspekt, der jedoch nicht losgelöst sein darf von medizinischen, sozialarbeiterischen, rechtsberaterischen und integrativen Tätigkeiten. Studien und die Erfahrung zeigen, dass es hier durchaus effektive Behandlungsmöglichkeiten gibt, aber aufgrund der schon genannten Herausforderungen viel zu wenig Behandlungsangebote existieren. Eine zentrale Barriere, die essenziell für eine bessere Versorgung ist, und die unserer Meinung relativ leicht veränderbar wäre, ist der Einsatz von Dolmetschenden, deren Kosten momentan lediglich vereinzelt bzw. zeitlich extrem verzögert durch die Sozialbehörden rückerstattet werden.

Schriftliche Befragung von Prof. Dr. Christine Knaevelsrud, Professorin für Klinisch-Psychologische Intervention an der Freien Universität Berlin und den Herausgeber/innen der Trainingsleitung „Traumasensibel arbeiten in der Freiwilligenhilfe für Menschen mit Fluchterfahrung“ Raphael Cuadros (Lehrbeauftragter und ehemaliger wissenschaftl. Mitarbeiter, Freie Universität Berlin) und Dr. Nadine Stammel, Dr. Maria Böttche (wissenschaftl. Mitarbeiterinnen Freie Universität Berlin, wissenschaftlich Leitende Zentrum ÜBERLEBEN).